不是所有「睡(shuì)不著(zhe)」都叫失眠

失眠的(de)人(rén)越來(lái)越多(duō)，數據顯示：

世界上成人(rén)失眠率爲29%；中國成人(rén)失眠率爲32.8%。

而且，随著(zhe)年齡的(de)增加，伴有失眠的(de)人(rén)群也(yě)越來(lái)越多(duō)。不是所有「睡(shuì)不著(zhe)」都叫失眠，醫學對(duì)失眠的(de)定義是：

頻(pín)繁而持續的(de)入睡(shuì)和(hé)（或）睡(shuì)眠維持困難，并導緻睡(shuì)眠感不滿意。

根據這(zhè)個(gè)定義，我們擴展成失眠的(de)診斷标準，必須滿足下(xià)列A-F所有情況，才能診斷「失眠症」。

■ A. 下(xià)列情況至少1項：

入睡(shuì)困難

睡(shuì)眠維持困難

比期望的(de)起床時(shí)間醒來(lái)早（早醒）

■ B. 以下(xià)日間症狀至少1項：

疲倦，注意力或記憶力下(xià)降

易怒

工作/學習(xí)/社交能力下(xià)降

日間瞌睡(shuì)

易犯錯誤

對(duì)自己的(de)睡(shuì)眠質量非常關切或不滿意

■ C. 以上這(zhè)些情況不能用(yòng)不合适的(de)睡(shuì)眠機會（比如，充裕的(de)睡(shuì)眠時(shí)間）或睡(shuì)眠環境（比如黑(hēi)暗，安靜，安全，舒适）解釋。（通(tōng)俗的(de)說，有很好的(de)睡(shuì)眠條件，還(hái)是睡(shuì)不好。）

■D. 這(zhè)些睡(shuì)眠困難和(hé)日間症狀至少每周出現3次

■ E. 持續至少3個(gè)月(yuè)

■ F. 這(zhè)些睡(shuì)眠困難和(hé)日間症狀不能用(yòng)其他(tā)的(de)睡(shuì)眠障礙來(lái)解釋。（睡(shuì)眠障礙有多(duō)種，失眠是其中一種。）

滿足上訴标準，可(kě)以診斷「慢(màn)性失眠症」。病程少于3個(gè)月(yuè)的(de)，是「短期失眠症」。

根據這(zhè)個(gè)診斷标準，很多(duō)時(shí)候，你可(kě)以在家給自己做(zuò)診斷。例如，如果你有：

1. 晚上入睡(shuì)困難

2. 白天精神疲憊，打瞌睡(shuì)

3. 沒有其他(tā)幹擾睡(shuì)眠的(de)問題（不用(yòng)值夜班，孩子不鬧）

4. 以上問題每周出現3次

5. 症狀持續3個(gè)月(yuè)

那麽，你就是「慢(màn)性失眠症」了(le)。

對(duì)照(zhào)這(zhè)個(gè)标準，你也(yě)可(kě)以排除之前對(duì)自己的(de)錯誤診斷。

比如，我的(de)很多(duō)醫生朋友，在值班的(de)時(shí)候睡(shuì)得(de)特别不好，這(zhè)種情況不能診斷「失眠症」，因爲，沒有一個(gè)充裕的(de)睡(shuì)眠時(shí)間，也(yě)沒有一個(gè)好的(de)睡(shuì)眠環境，不符合「标準C」。

再比如，如果你晚上睡(shuì)眠時(shí)間短，隻有4個(gè)小時(shí)，但是不影(yǐng)響白天生活和(hé)工作，仍然精力充沛，不符合「标準B」，這(zhè)也(yě)不是「失眠症」，也(yě)許你就是那種「短睡(shuì)眠者」。

2

你爲什(shén)麽失眠？

按理(lǐ)說，人(rén)困了(le)自然要睡(shuì)覺，爲什(shén)麽會失眠呢(ne)？

1987年以來(lái)，很多(duō)研究認爲，失眠的(de)原因有「三因素」，也(yě)叫「3P模型」：

• 易感因素（predisposing）

• 誘發因素（precipitating）

• 維持因素（perpetuating）

易感因素：指某些人(rén)因爲遺傳或性格原因（神經質，适應不良，完美(měi)主義者），他(tā)們發生失眠的(de)門檻很低，就算(suàn)沒有誘發因素，也(yě)容易失眠。

誘發因素：指誘發失眠的(de)一些因素。比如：工作壓力，人(rén)際交往矛盾，生活變故等等「應激事件」。如果你本來(lái)就有「易感因素」，再加上「誘發因素」，你就很容易發生「急性失眠」，也(yě)叫「短暫性失眠」。

急性失眠非常普遍，很多(duō)工作壓力大(dà)的(de)職場(chǎng)人(rén)士都出現過。但是，這(zhè)種失眠是一過性的(de)，在壓力這(zhè)些應激事件解除後，失眠會好轉。所以，急性失眠不可(kě)怕，我們要關注的(de)是，要防止急性失眠轉爲慢(màn)性失眠。

在這(zhè)個(gè)轉化(huà)的(de)過程中，「維持因素」發揮了(le)重要作用(yòng)。其中，「醒著(zhe)躺在床上的(de)時(shí)間過多(duō)」就是最重要的(de)「維持因素」。

發生急性失眠後，你可(kě)能會：

• 擔心失眠的(de)不良後果。

• 害怕睡(shuì)不夠，早早的(de)上床，醒著(zhe)躺在那。

• 在床上做(zuò)與睡(shuì)眠無關的(de)行爲，比如想各種問題，玩手機等。

以上這(zhè)些都是不正确的(de)方式，它們會造成「醒著(zhe)躺在床上的(de)時(shí)間」越來(lái)越多(duō)，持續下(xià)去，急性失眠就會變成慢(màn)性失眠。

另外，醒著(zhe)躺在床上，在床上做(zuò)與睡(shuì)覺無關的(de)事，這(zhè)些行爲持續下(xià)去，慢(màn)慢(màn)地，就會形成一個(gè)條件反射：床=不睡(shuì)覺。這(zhè)個(gè)時(shí)候，「床」已經和(hé)「不睡(shuì)覺」緊密連接在一起，結果就是：上床後怎麽也(yě)睡(shuì)不著(zhe)。

知道了(le)失眠是怎麽形成的(de)，治療辦法就有了(le)。

3

不吃(chī)「安眠藥」，也(yě)能睡(shuì)好覺

失眠者都有很多(duō)痛點，比如：

• 不吃(chī)藥睡(shuì)不著(zhe)

• 藥越吃(chī)越不管用(yòng)

• 擔心藥物(wù)的(de)副作用(yòng)

• 藥物(wù)成瘾了(le)，戒不掉了(le)

其實，治療失眠，尤其是慢(màn)性失眠症，首選的(de)方法并不是藥物(wù)，而是「認知行爲治療」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。

前文說了(le)，慢(màn)性失眠中有一個(gè)不好的(de)條件反射：床=不睡(shuì)覺。認知行爲治療，就是用(yòng)正确的(de)行爲切斷這(zhè)條反射，重新回歸或者新建一個(gè)條件反射：床=睡(shuì)覺。

最新的(de)歐洲指南(nán)，澳大(dà)利亞睡(shuì)眠協會（ASA），中國失眠症相關指南(nán)都建議(yì)：

認知行爲治療（CBT-I）是失眠的(de)一線治療方案。

CBT-I在歐美(měi)國家已經開始了(le)二三十年，治療手段很成熟，如果患者積極配合，有效率可(kě)以達到80%左右。而且，長(cháng)期來(lái)看，CBT-I的(de)療效優于藥物(wù)療法。

4

CBT-I的(de)具體内容是什(shén)麽？如何進行？

CBT-I的(de)主要内容包括：

• 認知治療

• 睡(shuì)眠衛生

• 刺激控制

• 睡(shuì)眠限制

• 放松訓練

認知治療：糾正你對(duì)睡(shuì)眠和(hé)失眠的(de)錯誤認知。比如，告訴你，每個(gè)人(rén)需要的(de)睡(shuì)眠時(shí)間是不同的(de)，不要糾結8小時(shí)睡(shuì)眠，失眠沒你想象得(de)那麽可(kě)怕，就算(suàn)睡(shuì)不著(zhe)也(yě)沒什(shén)麽等等。

總之，先讓你在心态上放松。

睡(shuì)眠衛生：建立一個(gè)良好的(de)睡(shuì)眠環境和(hé)睡(shuì)眠習(xí)慣。比如：

• 改善卧室的(de)環境（溫度，噪音(yīn)，床，光(guāng)線）

• 避免睡(shuì)前吸煙(yān)，喝酒，喝茶或咖啡等

• 抽空處理(lǐ)腦(nǎo)子裏的(de)問題，可(kě)以寫下(xià)來(lái)，不要把這(zhè)些問題帶到卧室

• 不要在床上做(zuò)和(hé)睡(shuì)眠無關的(de)活動，如看手機，電視，讀書(shū)等（床隻能用(yòng)來(lái)睡(shuì)覺和(hé)享受性生活）

• 如果半夜醒來(lái)，不要看鐘(zhōng)，繼續睡(shuì)

• 每天定時(shí)起床，包括周末

• 定期運動可(kě)以幫助睡(shuì)眠

• 避免長(cháng)時(shí)間午睡(shuì)，或者盡量不要午睡(shuì)

刺激控制療法：「美(měi)國睡(shuì)眠醫學會」認爲，刺激控制療法是治療慢(màn)性失眠的(de)一線治療方法。

這(zhè)種方法可(kě)以單獨使用(yòng)，效果好。

刺激控制療法的(de)核心是：不要在床上醒著(zhe)，不要在床上做(zuò)與睡(shuì)覺無關的(de)事。通(tōng)過行爲訓練，切斷「床=不睡(shuì)覺」的(de)舊(jiù)反射，建立「床=睡(shuì)覺」的(de)新反射。

具體做(zuò)法：

• 不要早早上床，隻在有睡(shuì)意的(de)時(shí)候才躺床（建立新反射）

• 記住，床隻用(yòng)于「睡(shuì)覺」和(hé)「性生活」。不要在床上讀書(shū)，看手機，看電視，吃(chī)東西等與睡(shuì)覺無關的(de)活動（切斷舊(jiù)反射）

• 躺床後，如果15-20分(fēn)鐘(zhōng)還(hái)未入睡(shuì)（期間不要反複看表），就果斷離開卧室，做(zuò)點其他(tā)事，等到有睡(shuì)意的(de)再回到床上（切斷舊(jiù)反射，同時(shí)消除難以入睡(shuì)帶來(lái)的(de)挫折感）

• 如果還(hái)睡(shuì)不著(zhe)，重複上一步

• 不管晚上幾點睡(shuì)覺，早上都設定好鬧鐘(zhōng)定時(shí)起床，不要賴床（有助于建立規律的(de)睡(shuì)眠節律）

• 白天不要午睡(shuì)，如果實在很困，建議(yì)午睡(shuì)時(shí)間不超過20分(fēn)鐘(zhōng)。

睡(shuì)眠限制療法：

這(zhè)種療法的(de)核心：進一步減少在床上醒著(zhe)的(de)時(shí)間，增加睡(shuì)眠驅動力，提高(gāo)睡(shuì)眠效率。

睡(shuì)眠效率=估計睡(shuì)眠時(shí)間/總卧床時(shí)間。

比如，我晚上11點上床，早上7點鐘(zhōng)醒；估計睡(shuì)眠時(shí)間爲7.5小時(shí)，我的(de)睡(shuì)眠效率是：7.5/8=0.93，93%。

治療目标：睡(shuì)眠效率達到85%。

具體方法：

• 做(zuò)自己的(de)睡(shuì)眠日記。每天記錄上床時(shí)間，起床時(shí)間，估計睡(shuì)眠時(shí)間，計算(suàn)睡(shuì)眠效率。

• 在近2周的(de)「平均睡(shuì)眠時(shí)間」基礎上，加上15分(fēn)鐘(zhōng)，作爲接下(xià)來(lái)的(de)「總卧床時(shí)間」。例如，如果你最近2周「平均睡(shuì)眠時(shí)間」是4小時(shí)45分(fēn)，接下(xià)來(lái)，可(kě)以在床上睡(shuì)5小時(shí)。

• 每天固定時(shí)間起床。還(hái)是接上面的(de)例子，如果你早上6點鐘(zhōng)起床，那就在淩晨1點上床睡(shuì)覺。

• 白天不要午睡(shuì)。

• 堅持做(zuò)睡(shuì)眠日記，當過去的(de)5天睡(shuì)眠效率達到75%後，卧床時(shí)間再加15分(fēn)鐘(zhōng)，即你可(kě)以在目前基礎上再早15分(fēn)鐘(zhōng)上床睡(shuì)覺。接上面例子，00:45上床睡(shuì)覺。

• 重複上訴治療，直到睡(shuì)眠效率達到85%，或者自己感到滿意。

放松訓練：任何一種有效的(de)放松技巧都可(kě)以用(yòng)來(lái)減少肌肉緊張，促進睡(shuì)眠。具體方法包括冥想、正念、漸進式肌肉放松、呼吸技巧等等。這(zhè)個(gè)話(huà)題改天再聊。

CBT-I通(tōng)常每周或每兩周進行一次，标準化(huà)治療時(shí)間爲8周，通(tōng)過行爲訓練，重建「床=睡(shuì)覺」條件反射，讓你回歸正常睡(shuì)眠。

5

「安眠藥」怎麽吃(chī)才安全？

上面說了(le)CBT-I是治療失眠的(de)首選方法，那是不是就沒藥物(wù)什(shén)麽事了(le)？也(yě)不是。

現實生活中，CBT-I不會對(duì)所有人(rén)都有效，另外，很多(duō)人(rén)沒有條件實施CBT-I，對(duì)于這(zhè)種情況，可(kě)以考慮借助「藥物(wù)」來(lái)改善睡(shuì)眠。

治療失眠的(de)藥物(wù)有很多(duō)，主要包括：

• 苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）

• 褪黑(hēi)素受體激動劑

• 具有催眠效果的(de)抗抑郁藥

苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs），有兩類：

• 苯二氮卓類（BZDs）：比如大(dà)家熟知的(de)艾司唑侖，地西泮，阿普唑侖。

• 非苯二氮卓類（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，紮來(lái)普隆。

BZDs（如阿普唑侖，氯硝西泮）雖然短期内能改善睡(shuì)眠狀況，但是不良反應較多(duō)，最常見的(de)：頭暈，口幹，食欲不振，便秘，谵妄，遺忘，跌倒，依賴性，次日殘留鎮靜作用(yòng)等。

特别指出，這(zhè)類藥可(kě)能會增加癡呆和(hé)跌倒風險，尤其不建議(yì)用(yòng)于老年人(rén)。因此，推薦首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」，比如：唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮卓類（NBZDs），也(yě)不是絕對(duì)安全，隻是相對(duì)副作用(yòng)小而已。

如何盡量減少藥物(wù)副作用(yòng)？建議(yì)按照(zhào)以下(xià)服藥原則：

• 小劑量開始，有效後不要輕易調整藥物(wù)劑量。按需，間斷。

「按需」：根據需要服用(yòng)。比如：預期入睡(shuì)困難時(shí)，在上床前5-10分(fēn)鐘(zhōng)服用(yòng)。上床30分(fēn)後還(hái)是不能入睡(shuì)時(shí)服用(yòng)。第二天有重要工作或事情，可(kě)在睡(shuì)前服用(yòng)。

「間斷」：每周服藥3-5天，而不是連續每晚用(yòng)藥。

什(shén)麽時(shí)候需要換藥？出現以下(xià)情況要去醫院複診，考慮換藥：

• 推薦治療劑量無效，對(duì)藥物(wù)産生耐受，或有嚴重不良反應，或與正在使用(yòng)的(de)其他(tā)藥物(wù)發生相互作用(yòng)時(shí)。

• 長(cháng)期使用(yòng)（大(dà)于6個(gè)月(yuè)）導緻減藥或停藥困難。

• 有藥物(wù)成瘾史的(de)患者。

換藥方法：逐漸減少原有藥物(wù)劑量，同時(shí)開始給新藥，并逐漸加量；2周左右完成換藥過程。

如何減藥？

方法1：逐步減少睡(shuì)前藥量，比如，以前吃(chī)2片的(de)改爲1片，然後改爲半片。

方法2：變更連續治療爲間歇治療。比如，以前每晚都要服藥，改爲每周服用(yòng)3次或5次。

兩種方法可(kě)以結合起來(lái)。

何時(shí)可(kě)以停藥？感覺能夠自我控制睡(shuì)眠時(shí)，考慮逐漸減量，停藥。如果失眠與其他(tā)疾病或生活事件相關，當病因去除後，可(kě)考慮減量，停藥。

停藥原則：注意，不要突然停藥，應該逐漸減量，停藥，減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數周至數月(yuè)。

6

總結

■ 慢(màn)性失眠，首選的(de)治療是認知行爲治療「CBT-I」。

■ 如果CBT-I無效或沒有條件做(zuò)CBT-I，可(kě)以考慮選擇藥物(wù)治療。

■ 藥物(wù)治療，首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」。

■ 不建議(yì)長(cháng)期使用(yòng)藥物(wù)治療失眠。

參考文獻：

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[2] European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.J Sleep Res,2017.

[3] Australasian Sleep Association position statement regarding the use of psychological/behavioral treatments in the management of insomnia in adults，Sleep Medicine 36(2017)S43eS47。