睡(shuì)眠醫學經曆30餘年發展，已經逐步發展壯大(dà)爲一門獨立的(de)新興交叉學科。盡管現代睡(shuì)眠醫學發轫于對(duì)睡(shuì)眠呼吸暫停綜合征（SAHS）的(de)認識、診斷與治療，但睡(shuì)眠本身屬于神經科學範疇，針對(duì)睡(shuì)眠本質的(de)探討(tǎo)和(hé)研究是神經科學的(de)重要課題之一。睡(shuì)眠醫學作爲一門新興交叉學科，與神經病學關系極爲密切，許多(duō)神經系統疾病均可(kě)以出現不同類型睡(shuì)眠障礙，而睡(shuì)眠障礙也(yě)可(kě)能是諸多(duō)神經系統疾病早期甚至主要表現之一。睡(shuì)眠醫學成爲認識神經系統疾病的(de)新“窗(chuāng)口”，而神經科學的(de)發展則進一步加深對(duì)睡(shuì)眠障礙甚至睡(shuì)眠本質的(de)理(lǐ)解。加強睡(shuì)眠醫學與神經病學的(de)交叉合作，業已成爲我國睡(shuì)眠醫學和(hé)神經病學學科建設發展的(de)重要環節。

一、睡(shuì)眠醫學：一門獨立的(de)新興交叉學科

睡(shuì)眠醫學突破傳統基于器官和(hé)系統爲基礎的(de)學科劃分(fēn)模式，睡(shuì)眠障礙的(de)診斷與治療具有一定的(de)獨特性，所建立的(de)睡(shuì)眠障礙國際分(fēn)類（ICSD）獨立于國際疾病分(fēn)類法（ICD）體系。并應學科建設的(de)需要，成立相應睡(shuì)眠醫學和(hé)研究學術組織。美(měi)國于1993年在美(měi)國國立衛生研究院（NIH）心肺血液病研究所下(xià)設立國家睡(shuì)眠研究中心，專門負責睡(shuì)眠醫學領域科研、教育和(hé)臨床規範化(huà)流程的(de)制定，近20年共4次發表國家睡(shuì)眠研究戰略計劃；于1999年在美(měi)國睡(shuì)眠協會（ASA）基礎上，成立美(měi)國睡(shuì)眠醫學會（AASM），制定睡(shuì)眠醫學領域認證标準和(hé)執業規範，與美(měi)國睡(shuì)眠研究會（ASRS）聯合建立睡(shuì)眠心理(lǐ)生理(lǐ)學研究協會（APSS），長(cháng)期引領國際睡(shuì)眠醫學研究的(de)發展。在世界範圍内，1987年成立國際睡(shuì)眠研究會聯盟（IASR），此後爲适應睡(shuì)眠醫學的(de)臨床發展要求，更名爲國際睡(shuì)眠研究及睡(shuì)眠醫學會聯盟（IASRSM）；2004年成立世界睡(shuì)眠醫學聯合會（WASM），加強國際層面的(de)睡(shuì)眠醫學交流；2017年國際睡(shuì)眠研究及睡(shuì)眠醫學會聯盟與世界睡(shuì)眠醫學聯合會合并，成立世界睡(shuì)眠學會（WSS）。亞洲于1994年成立亞洲睡(shuì)眠研究會（ASRS），于2015年成立亞洲睡(shuì)眠醫學會（ASMA），中國作爲發起國發揮重要領導作用(yòng)。在學術交流和(hé)學術期刊出版方面，歐美(měi)國家每年召開睡(shuì)眠醫學年會，特别是美(měi)國睡(shuì)眠醫學年會規模最大(dà)時(shí)高(gāo)達8000餘人(rén)參會；睡(shuì)眠醫學相關研究成果除發表在綜合性學術期刊外，睡(shuì)眠醫學專業期刊數量也(yě)逐漸增加。學科發展方面，美(měi)國率先制定睡(shuì)眠醫學醫師和(hé)技師資格考核和(hé)認證體系，并發表多(duō)項睡(shuì)眠醫學診斷與治療專家共識或指南(nán)；美(měi)國醫學院校的(de)教科書(shū)設有專門的(de)睡(shuì)眠醫學課程作爲醫學生的(de)必修課，并在有條件的(de)大(dà)型醫院設立獨立的(de)睡(shuì)眠科或睡(shuì)眠中心。

我國的(de)睡(shuì)眠醫學發展迅速。目前，根據中國睡(shuì)眠研究會（CSRS）統計，全國已有2000餘所醫院成立睡(shuì)眠中心或睡(shuì)眠實驗室，除少數醫院設立獨立的(de)睡(shuì)眠科或睡(shuì)眠中心外，大(dà)多(duō)數醫院均依托于呼吸科、神經内科、耳鼻咽喉頭頸外科等專業，各專業設立的(de)睡(shuì)眠實驗室亦側重于本專業疾病。睡(shuì)眠醫學科研工作得(de)到國家的(de)大(dà)力扶持，睡(shuì)眠醫學研究已列入國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）、國家科技部“十二五”和(hé)“十三五”科技支撐計劃等慢(màn)性病資助範疇；納入國家自然科學基金臨床醫學部獨立資助項目；2009年北(běi)京市自然科學基金将睡(shuì)眠呼吸暫停綜合征與其他(tā)系統疾病的(de)關聯性列入重點和(hé)重大(dà)項目資助範疇，睡(shuì)眠障礙成爲北(běi)京市科技計劃“腦(nǎo)醫學”的(de)重要内容、“腦(nǎo)計劃”的(de)重要部分(fēn)。中國睡(shuì)眠研究會作爲中國科學技術協會下(xià)屬一級學會，成立于1994年；2014年，中國醫師協會、中國醫學促進會相繼成立睡(shuì)眠醫學專業委員(yuán)會；2005-2008年，中華醫學會呼吸病學分(fēn)會和(hé)神經病學分(fēn)會等相繼成立睡(shuì)眠呼吸障礙學組和(hé)睡(shuì)眠障礙學組。在已開展的(de)住院醫師規範化(huà)培訓中，睡(shuì)眠醫學成爲主要内容；在試點的(de)專科醫師規範化(huà)培訓中，睡(shuì)眠醫學成爲呼吸專科醫師培訓的(de)三大(dà)分(fēn)支内容之一；睡(shuì)眠醫學已經成爲獨立專科，睡(shuì)眠醫師培訓将作爲獨立專業開展。

二、睡(shuì)眠醫學與神經病學的(de)交叉：學科發展新方向

睡(shuì)眠醫學與神經病學密切相關。從生理(lǐ)學角度講，睡(shuì)眠的(de)生物(wù)調節中樞位于下(xià)丘腦(nǎo)、松果體和(hé)腦(nǎo)幹，這(zhè)些腦(nǎo)組織結構和(hé)功能改變可(kě)以導緻睡(shuì)眠節律紊亂。呼吸的(de)調節中樞位于腦(nǎo)橋和(hé)延髓，睡(shuì)眠狀态下(xià)呼吸節律的(de)調控依靠腦(nǎo)橋和(hé)延髓吸氣神經元和(hé)呼氣神經元的(de)相互作用(yòng)，以及腦(nǎo)脊液二氧化(huà)碳和(hé)氫離子含量對(duì)呼吸調節神經元的(de)刺激作用(yòng)，上呼吸道肌張力的(de)調控也(yě)與腦(nǎo)神經相關。因此，美(měi)國初期從事睡(shuì)眠障礙診斷與治療的(de)睡(shuì)眠呼吸疾病專家均具有從事呼吸中樞調控研究的(de)背景。睡(shuì)眠狀态下(xià)，皮質和(hé)皮質下(xià)灰質結構參與覺醒的(de)調控，異常覺醒可(kě)以導緻睡(shuì)眠結構紊亂，進而影(yǐng)響日間功能；皮質和(hé)皮質下(xià)灰質異常同步放電可(kě)能引起睡(shuì)眠中癫痫發作；肢體活動的(de)調控是腦(nǎo)幹與皮質之間相互作用(yòng)的(de)結果，腦(nǎo)幹關鍵神經核團如藍斑核、紅核等病變，可(kě)以導緻肢體異常活動，而這(zhè)種異常活動可(kě)能是某些神經退行性變的(de)前期表現。

臨床上睡(shuì)眠障礙包括“睡(shuì)不著(zhe)、睡(shuì)不醒、睡(shuì)不好”等90餘種表現，均存在複雜(zá)的(de)神經病理(lǐ)生理(lǐ)學機制；相反，許多(duō)神經系統疾病在睡(shuì)眠狀态下(xià)加重甚至僅在睡(shuì)眠中或特定睡(shuì)眠時(shí)相出現，成爲這(zhè)些疾病的(de)早期生物(wù)學标記。神經系統疾病可(kě)以表現爲各種類型睡(shuì)眠障礙。腦(nǎo)卒中後睡(shuì)眠呼吸暫停的(de)風險增加，嚴重影(yǐng)響腦(nǎo)卒中患者預後和(hé)生活質量。此外，阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及其他(tā)類型睡(shuì)眠呼吸障礙（SDB）還(hái)可(kě)見于神經變性病的(de)終末期、夜間癫痫發作、重症肌無力（MG）和(hé)吉蘭-巴雷綜合征（GBS）等，加重神經系統缺氧，惡化(huà)疾病進展，甚至導緻呼吸衰竭和(hé)猝死。幾乎所有的(de)神經變性病和(hé)神經肌肉病最終均出現睡(shuì)眠呼吸障礙，此類患者早期予無創性正壓通(tōng)氣治療可(kě)以顯著改善預後、提高(gāo)生活質量。夜間癫痫發作常于睡(shuì)眠狀态下(xià)出現，可(kě)見于不同睡(shuì)眠狀态，近1/3的(de)癫痫發作僅發生于睡(shuì)眠中。睡(shuì)眠節律紊亂可(kě)見于多(duō)種神經變性病和(hé)神經系統遺傳性疾病早期，如阿爾茨海默病（AD）、亨廷頓病（HD）等，臨床易忽視，早期幹預可(kě)以延緩疾病進展。快(kuài)速眼動睡(shuì)眠期行爲障礙（RBD）和(hé)周期性肢體運動障礙（PLMD）通(tōng)常見于神經變性病早期，部分(fēn)患者逐漸進展爲多(duō)系統萎縮（MSA）和(hé)帕金森病（PD）等，客觀的(de)多(duō)導睡(shuì)眠圖（PSG）監測、明(míng)确診斷快(kuài)速眼動睡(shuì)眠期行爲障礙和(hé)周期性肢體運動障礙對(duì)預測疾病進展具有重要臨床意義。嗜睡(shuì)是大(dà)多(duō)數睡(shuì)眠障礙患者的(de)常見主訴之一，除繼發于睡(shuì)眠呼吸暫停導緻的(de)夜間頻(pín)繁覺醒外，還(hái)可(kě)能是下(xià)丘腦(nǎo)促覺醒結構病變導緻的(de)中樞性嗜睡(shuì)，主要包括發作性睡(shuì)病、Klein-Levin綜合征（KLS），對(duì)嗜睡(shuì)的(de)鑒别診斷和(hé)嗜睡(shuì)程度的(de)客觀評價至關重要，而針對(duì)中樞性嗜睡(shuì)的(de)治療也(yě)是神經病學和(hé)神經藥理(lǐ)學發展的(de)重要方向。

目前對(duì)失眠的(de)認識，已不僅局限于傳統意義上的(de)症候學，而是一種疾病——失眠障礙，針對(duì)失眠障礙發展出系統的(de)睡(shuì)眠醫學診斷與治療及評價體系，提供更爲客觀的(de)多(duō)導睡(shuì)眠圖監測診斷依據，明(míng)确失眠障礙誘因和(hé)分(fēn)型，如伴與不伴睡(shuì)眠時(shí)間縮短者預後不盡一緻；強調晝夜節律異常、不甯腿綜合征（RLS）、睡(shuì)眠呼吸暫停等在失眠障礙鑒别診斷中的(de)重要意義。

睡(shuì)眠障礙亦可(kě)以加重中樞神經系統病變。流行病學調查顯示，阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停綜合征是腦(nǎo)卒中的(de)獨立危險因素，也(yě)是夜間癫痫發作的(de)誘發因素。繼發于阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停綜合征的(de)缺氧可(kě)以加速神經退行性變；睡(shuì)眠節律紊亂可(kě)以導緻腦(nǎo)組織神經遞質代謝和(hé)自主神經功能紊亂；白天過度嗜睡(shuì)（EDS）可(kě)以影(yǐng)響認知功能、行爲和(hé)情緒。

三、重學與神經病學交叉人(rén)才的(de)培養視睡(shuì)眠醫

在我國目前已經開展的(de)住院醫師規範化(huà)培訓方案中，睡(shuì)眠醫學内容有所體現；在即将開展的(de)專科醫師規範化(huà)培訓方案中，睡(shuì)眠醫學已經作爲獨立内容列入其中；在正在試點的(de)呼吸專科醫師規範化(huà)培訓方案中，睡(shuì)眠醫學已經作爲現代呼吸病學的(de)三大(dà)分(fēn)支之一占據重要位置。可(kě)以預料，神經内科專科醫師培養中睡(shuì)眠醫學相關知識必不可(kě)少。對(duì)于睡(shuì)眠醫學和(hé)神經病學交叉人(rén)才的(de)培養，除基礎的(de)睡(shuì)眠醫學和(hé)神經病學知識外，還(hái)應重視對(duì)睡(shuì)眠呼吸中樞的(de)調控、對(duì)呼吸生理(lǐ)相關内容的(de)培訓，掌握無創性正壓通(tōng)氣技術。臨床實踐中應注重睡(shuì)眠障礙與神經系統疾病的(de)交叉性和(hé)關聯性，結合神經生理(lǐ)學、睡(shuì)眠呼吸生理(lǐ)學和(hé)神經藥理(lǐ)學知識，将藥物(wù)治療與認知行爲療法（CBT）相結合，從延緩神經系統疾病進程角度入手，作爲神經系統疾病睡(shuì)眠障礙幹預治療的(de)切入點。

綜上所述，睡(shuì)眠醫學爲現代神經病學的(de)發展打開新“窗(chuāng)口”，提高(gāo)睡(shuì)眠障礙診斷與治療及研究水(shuǐ)平、促進睡(shuì)眠醫學與神經病學交叉領域的(de)發展，是學科建設的(de)重要方向。

中國現代神經疾病雜(zá)志  2017年10月(yuè)第17卷第10期

作者：韓芳 肖伏龍（北(běi)京大(dà)學人(rén)民醫院呼吸内科睡(shuì)眠中心）