照(zhào)ICSD-3标準，慢(màn)性失眠障礙應同時(shí)符合以下(xià)6項标準。

(1)患者主訴或其父母和(hé)照(zhào)料者觀察到下(xià)述現象中的(de)一種或以上：①入睡(shuì)困難。②睡(shuì)眠維持困難。③覺醒時(shí)間比期望的(de)早。④到睡(shuì)眠時(shí)問仍不肯睡(shuì)覺。⑤無父母或照(zhào)料者幹預難以入睡(shuì)。

(2)患者主訴或父母和(hé)照(zhào)料者觀察到下(xià)述夜間睡(shuì)眠困難相關現象中的(de)一種或以上：①疲勞或萎靡不振。②注意力、專注力或記憶力下(xià)降。③社交、家庭、職業或學業功能減退。④情緒不穩或易激惹。⑤日間瞌睡(shuì)。⑥行爲問題，如活動過度、沖動或具有攻擊性。⑦動力、精力或工作主動性下(xià)降。⑧易犯錯或易出事故。⑨對(duì)自身睡(shuì)眠質量非常關注或不滿意。

(3)上述睡(shuì)眠-覺醒主訴不能完全由不合适的(de)睡(shuì)眠機會(如充足的(de)睡(shuì)眠時(shí)間)或環境(如黑(hēi)暗、安靜、安全、舒适環境)解釋。

(4)上述睡(shuì)眠困難及相關日間症狀每周至少出現3次。

(5)上述睡(shuì)眠困難及相關日間症狀至少持續3個(gè)月(yuè)。

(6)上述睡(shuì)眠困難及相關日問症狀無法用(yòng)其他(tā)睡(shuì)眠障礙更好地解釋。短期失眠障礙的(de)診斷标準與慢(màn)性失眠障礙相似，但病程少于3個(gè)月(yuè)，且無頻(pín)率的(de)要求。

失眠障礙診斷流程

▼

睡(shuì)眠症狀評估流程

▼

*注：RBD：快(kuài)動眼睡(shuì)眠期行爲障礙；PLMD：周期性肢體運動障礙；RLS：不甯腿綜合征；SRBD：睡(shuì)眠相關呼吸障礙

主要包括睡(shuì)眠障礙、精神障礙、軀體疾病以及精神活性物(wù)質和(hé)藥物(wù)使用(yòng)。

(1)睡(shuì)眠障礙：除失眠障礙外的(de)其他(tā)睡(shuì)眠障礙，如睡(shuì)眠呼吸障礙(sDB)、不甯腿綜合征(RLs)、周期性肢體運動障礙(PLMD)、晝夜節律失調性睡(shuì)眠-覺醒障礙等均可(kě)出現失眠症狀，同時(shí)也(yě)應注意是否存在主觀性失眠、短睡(shuì)眠、睡(shuì)眠不足的(de)可(kě)能，此對(duì)非睡(shuì)眠醫學專業的(de)醫師尤爲重要，不應忽視。

(2)精神障礙：失眠障礙常與抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙等多(duō)種精神障礙共病，尤其是慢(màn)性失眠障礙患者的(de)共病情況更多(duō)，應進行系統的(de)精神科檢查和(hé)神經心理(lǐ)學測驗，可(kě)資鑒别。

(3)軀體疾病：幾乎各系統疾病均可(kě)以引起失眠，故詳細的(de)病史詢問、體格檢查和(hé)相關實驗室檢查也(yě)是必要的(de)。

(4)精神活性物(wù)質和(hé)藥物(wù)使用(yòng)：抗抑郁藥、中樞興奮藥、心血管病藥、麻醉性 鎮痛藥、平喘藥等以及酒精和(hé)煙(yān)草(cǎo)等物(wù)質均可(kě)以誘發失眠，故應了(le)解失眠患者生活方式、藥物(wù)使用(yòng)史，有助于鑒别。因此，應注意鑒别失眠是原發性還(hái)是繼發性，是其他(tā)共病的(de)原因、結果還(hái)是合并症，以進行針對(duì)性治療。

(1)慢(màn)性失眠障礙：應予規範性治療。

(2)短期失眠障礙：首先應尋找誘發因素，去除誘發因素後，多(duō)數患者可(kě)恢複正常睡(shuì)眠，但仍有部分(fēn)患者不可(kě)避免地出現失眠慢(màn)性化(huà)。這(zhè)是由于失眠本身具有慢(màn)性化(huà)和(hé)複發性特點，故短期失眠障礙也(yě)應及時(shí)積極治療，适當予心理(lǐ)治療或藥物(wù)治療，以預防失眠慢(màn)性化(huà)。

2. 目标

3. 持續性評價

治療過程中應每月(yuè)評價1次； 每6個(gè)月(yuè)、病情複發或波動、療效欠佳或更換治療方法時(shí)，應詳盡評估，包括病因篩查和(hé)共病情況等；治療終止6個(gè)月(yuè)時(shí)應重新評價，此時(shí)是失眠障礙複發的(de)高(gāo)峰期。采用(yòng)上述方法評價藥物(wù)治療和(hé)認知行爲療法等非藥物(wù)治療手段利大(dà)于弊時(shí)，可(kě)維持現有治療方案。

(1)短期失眠障礙：首先進行睡(shuì)眠衛生教育，預防和(hé)糾正不良睡(shuì)眠行爲和(hé)觀念，同時(shí)處理(lǐ)誘發因素，必要時(shí)輔助藥物(wù)治療，僅對(duì)部分(fēn)患者有效，仍有部分(fēn)患者進展爲慢(màn)性失眠障礙。

(2)慢(màn)性失眠障礙：首先重新進行睡(shuì)眠衛生教育，評價不良睡(shuì)眠行爲和(hé)觀念；其次考慮治療方案的(de)有效性和(hé)成本，以及患者意願(願意接受藥物(wù)治療還(hái)是非藥物(wù)治療)，臨床醫師能否駕馭和(hé)把握非藥物(wù)治療等。應強調的(de)是，無論采用(yòng)藥物(wù)治療還(hái)是認知行爲療法等非藥物(wù)治療還(hái)是二者聯合應用(yòng)，對(duì)了(le)解患者睡(shuì)眠行爲以及睡(shuì)眠觀念和(hé)态度均不可(kě)或缺。

失眠症治療流程

▼

*注：CBTI：認知行爲治療；BZDs：苯二氮䓬類藥物(wù)；NBZDs：非苯二氮䓬類藥物(wù)

(1)目的(de)：主要明(míng)确使失眠慢(màn)性化(huà)的(de)不适宜認知和(hé)行爲，有助于患者重塑正确認知，消除其努力入睡(shuì)與夜間覺醒次數增加之間的(de)關系，減少覺醒後卧床時(shí)間，增加床、放松與睡(shuì)眠之間的(de)積極聯系，有助于患者形成規律的(de)睡(shuì)眠-覺醒周期和(hé)良好的(de)日間活動。

(2)方法：心理(lǐ)治療已經成爲失眠的(de)首選方法，臨床最常應用(yòng)的(de)是認知行爲療法，其長(cháng)期療效優于藥物(wù)治療：①睡(shuì)眠衛生教育，是所有治療方法的(de)基礎，但單獨應用(yòng)無效。②認知療法，糾正不适宜認知、重塑正确認知。③睡(shuì)眠限制，減少卧床時(shí)間，增強睡(shuì)眠驅動力，加強床、放松與睡(shuì)眠之間的(de)積極聯系，形成積極的(de)條件反射。④松弛療法，部分(fēn)循證醫學證據認爲該療法無效，亦有多(duō)項循證醫學證據證實該療法有效。⑤其他(tā)，亦有循證醫學證據證實矛盾意向、多(duō)模式、音(yīn)樂(yuè)、催眠等療法有效。

(1)目的(de)：改善睡(shuì)眠質量，增加睡(shuì)眠數量。增加睡(shuì)眠數量即增加有效睡(shuì)眠時(shí)間，使其盡快(kuài)入睡(shuì)并減少夜間覺醒時(shí)間；完全避免藥物(wù)不良反應是不現實的(de)，但應注意療效與不良反應之間的(de)平衡；增加主觀滿意度，患者的(de)主觀體驗十分(fēn)重要，主訴睡(shuì)眠欠佳，往往存在睡(shuì)眠問題，臨床診斷與治療中不應頻(pín)繁使用(yòng)“主觀性失眠”概念；最終提高(gāo)社會功能，改善生活質量。

(2)原則：應遵循按需、間斷、足量原則，同時(shí)兼顧個(gè)體化(huà)，從小劑量開始，到達有效劑量後不輕易調整劑量。小劑量指治療有效的(de)最低劑量。按需、間斷指無需持續用(yòng)藥，可(kě)間斷給藥，療程小于4周可(kě)持續用(yòng)藥；超過4周需重新評價；每6個(gè)月(yuè)或者病情複發或波動時(shí)應重新全面評價；更換治療方案時(shí)也(yě)應重新全面評價。利大(dà)于弊時(shí)，持續用(yòng)藥；反之，可(kě)考慮其他(tā)藥物(wù)或其他(tā)治療方法，并非一定4或8周後停藥。

(3)藥物(wù)治療順序：①苯二氮䓬類受體激動劑(如唑吡坦、右佐匹克隆)和(hé)褪黑(hēi)素受體激動劑(國内尚未上市)。②其他(tā)苯二氮䓬受體激動劑。③具有鎮靜作用(yòng)的(de)抗抑郁藥。④聯合應用(yòng)苯二氮䓬受體激動劑和(hé)具有鎮靜作用(yòng)的(de)抗抑郁藥。⑤某些抗癫痫藥物(wù)(AEDs)和(hé)抗精神病藥僅适用(yòng)于特殊情況和(hé)人(rén)群。⑥巴比妥類藥和(hé)水(shuǐ)合氯醛雖經美(měi)國食品與藥品管理(lǐ)局(FDA)批準用(yòng)于治療失眠障礙，但臨床并不推薦。⑦非處方藥如抗組胺藥，常用(yòng)于患者的(de)自行處理(lǐ)，臨床亦不推薦。⑧Hypocretin(Hcrt)/Orexin受體拮抗劑已經美(měi)國食品與藥品管理(lǐ)局批準應用(yòng)于臨床，但目前尚未在國内上市。

(4)藥物(wù)調整：更換藥物(wù)指征是推薦的(de)治療劑量無效，或對(duì)藥物(wù)産生耐受性或嚴重不良反應，或與治療其他(tā)軀體疾病的(de)藥物(wù)産生相互作用(yòng)，或出現藥物(wù)成瘾。應逐步更換藥物(wù)，首選苯二氮䓬受體激動劑或褪黑(hēi)素受體激動劑，逐漸添加新的(de)藥物(wù)并增加劑量，于2周内完成更換藥物(wù)過程。常用(yòng)藥物(wù)減量方法一種是減少藥物(wù)劑量，一種是減少用(yòng)藥次數，即持續給藥變爲間斷給藥。

(5)藥物(wù)治療終止：如果患者自覺能夠控制睡(shuì)眠，且合并的(de)軀體疾病或事件消除後，可(kě)逐漸減少藥物(wù)劑量或用(yòng)藥次數，但不能立即停藥。

常用(yòng)失眠治療藥物(wù)的(de)特點

▼

*注：美(měi)國食品藥物(wù)監督管理(lǐ)局；CFDA：國家食品藥品監督管理(lǐ)總局；RLS：不甯腿綜合征；a：分(fēn)别爲＜65/≥65歲推薦劑量；b：兩種形态；c：分(fēn)别爲老年人(rén)/年輕人(rén)的(de)半衰期；-：國内無此藥

物(wù)理(lǐ)治療是一種輔助治療方法。作爲指南(nán)推薦的(de)是光(guāng)照(zhào)療法、生物(wù)反饋治療和(hé)電療法。重複經顱磁刺激是臨床建議(yì)。而超聲波、音(yīn)樂(yuè)、電磁波、紫外線、激光(guāng)等治療方法并非效果不佳，而是循證醫學證據尚不充分(fēn)。

中醫治療失眠在國内臨床應用(yòng)廣泛。指南(nán)中的(de)中醫藥治療、針灸療法、電針療法均有循證醫學證據。

綜合治療是由于單一治療方法效果不佳或效果不持久而進行的(de)治療，包括藥物(wù)治療聯合心理(lǐ)治療。由于國内尚未上市褪黑(hēi)素受體激動劑，故指南(nán)推薦的(de)綜合治療方案是認知行爲療法聯合非苯二氮䓬類藥。建議(yì)臨床實踐中長(cháng)期保持非藥物(wù)治療，如認知行爲療法，而藥物(wù)治療可(kě)考慮間斷用(yòng)藥。

1、妊娠期女(nǚ)性

美(měi)國食品與藥品管理(lǐ)局制定的(de)妊娠期藥物(wù)安全性等級爲，苯二氮䓬類藥安全性分(fēn)級爲D級；非苯二氮䓬類藥和(hé)抗抑郁藥均爲C級，但二者聯合應用(yòng)可(kě)能導緻早産、低血糖、呼吸相關風險增加；抗組胺藥苯海拉明(míng)爲B級，但療效不穩定。因此，實際工作中更多(duō)應用(yòng)非苯二氮䓬類藥和(hé)抗抑郁藥。值得(de)注意的(de)是，沒有任何一種藥物(wù)對(duì)妊娠期女(nǚ)性是絕對(duì)安全的(de)，原則上由患者及其家屬抉擇是否選擇藥物(wù)治療，并簽署知情同意書(shū)。 

常見催眠藥物(wù)在FDA和(hé)ADEC的(de)妊娠安全性分(fēn)級

▼

*注：FDA：美(měi)國食品藥品監督管理(lǐ)局；ADEC：澳大(dà)利亞藥品評估委員(yuán)會

2、老年人(rén)

由于老年患者身體狀況較差，且可(kě)能同時(shí)應用(yòng)多(duō)種藥物(wù)，故首選以認知行爲療法爲代表的(de)心理(lǐ)治療，其次才考慮藥物(wù)治療。認知行爲療法和(hé)睡(shuì)眠限制-睡(shuì)眠壓縮療法均有效，藥物(wù)治療建議(yì)首選非苯二氮䓬類藥。

3、兒(ér)童

對(duì)于兒(ér)童失眠患者，應首選作爲标準的(de)認知行爲療法，包括建立良好生活習(xí)慣、标準和(hé)漸進的(de)消退、建立定時(shí)喚醒程序、對(duì)患兒(ér)父母進行睡(shuì)眠衛生教育、重塑患兒(ér)正确認知、松弛療法等。不宜選擇藥物(wù)治療，因爲美(měi)國食品與藥品管理(lǐ)局未批準任何一種藥物(wù)用(yòng)于16歲以下(xià)患兒(ér)。若必須藥物(wù)治療，僅用(yòng)于部分(fēn)慢(màn)性失眠障礙患兒(ér)。藥物(wù)治療弊端較多(duō)、影(yǐng)響較大(dà)，應權衡利弊。臨床醫師隻有在與患兒(ér)家屬簽署知情同意書(shū)的(de)情況下(xià)方可(kě)選擇适宜藥物(wù)。