1

顱内動脈狹窄，國人(rén)卒中的(de)主要病因

在中國，33％～50％腦(nǎo)卒中和(hé)50％以上的(de)短暫缺血性腦(nǎo)卒中（TIA）存在症狀性顱内動脈粥樣硬化(huà)性狹窄（slCAS）。根據大(dà)樣本人(rén)口學調查，約10%～29%的(de)腦(nǎo)缺血事件是由顱内動脈粥樣硬化(huà)引起的(de)。總之，顱内動脈狹窄在中國是高(gāo)發區(qū)，非常常見，是缺血性卒中的(de)重要病因（約是顱外動脈狹窄的(de)2倍）。

其他(tā)亞洲國家如泰國、韓國和(hé)新加坡的(de)腦(nǎo)卒中病例中，sICAS的(de)比例也(yě)分(fēn)别高(gāo)達47%、28%～60%和(hé)48%。

美(měi)國非洲裔、亞裔和(hé)西班牙裔也(yě)是sICAS的(de)高(gāo)危人(rén)群。由于亞裔、非洲裔和(hé)西班牙裔占世界人(rén)口的(de)大(dà)部分(fēn)，sICAS已成爲全球範圍内最常見的(de)血管病變。

而美(měi)國每年腦(nǎo)卒中或TIA病例中，僅10%由sICAS所緻，顱外血管閉塞性病變在白種人(rén)中較爲多(duō)見。因此在歐美(měi)的(de)相關指南(nán)中有些數據不能平移到中國來(lái)，而顱内動脈狹窄的(de)重要性也(yě)常被忽視。

2

顱内動脈狹窄，較少出現警兆症狀

顱内動脈狹窄引起缺血性卒中，較少出現警兆症狀，多(duō)數患者不出現短暫缺血性腦(nǎo)卒中而直接造成完全性卒中（偏癱、失語、昏迷等），尤其是位于遠(yuǎn)端的(de)血管，側枝循環少而不完全，卒中發生率更高(gāo)，更易出現明(míng)顯臨床症狀。

sICAS具有臨床複發率高(gāo)的(de)特點，風險高(gāo)低因其狹窄部位不同而異。ICA顱内段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的(de)年複發率約爲8%，任何血管區(qū)缺血性卒中的(de)年發生率爲4%-12%。症狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的(de)年複發率爲7.8%。

3

顱内動脈狹窄，主要由顱内動脈粥樣硬化(huà)引起

顱内動脈狹窄，主要由顱内動脈粥樣硬化(huà)（ICAD）引起。一項屍檢研究表明(míng)，我國60-70歲的(de)人(rén)群中，嚴重ICAD的(de)發生率至少爲30%，而在80-90歲的(de)人(rén)群中，ICAD的(de)發生率達50%。中國ICAD的(de)發病率高(gāo)達46%。

常見的(de)顱内動脈硬化(huà)類型主要有：影(yǐng)響到穿支血管的(de)主幹狹窄、穿支斑塊導緻梗塞，大(dà)動脈粥樣硬化(huà)延伸，穿支粥樣硬化(huà)，小動脈玻璃樣變。

症狀性顱内動脈粥樣硬化(huà)性狹窄的(de)常見部位：ICA起始部和(hé)窦内段、MCA第一段、VA起始部和(hé)遠(yuǎn)端以及BA中段。

在中國人(rén)群進行的(de)屍解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的(de)顱内動脈以及其主要分(fēn)支。MCA粥樣硬化(huà)常見于第一段，可(kě)從起始段延伸到外側裂的(de)分(fēn)支處；其次是第一段的(de)遠(yuǎn)端或者MCA主要分(fēn)支的(de)近端。大(dà)多(duō)數狹窄長(cháng)度上少于7mm。

4

顱内動脈硬化(huà)狹窄如何導緻梗塞？

發病機制：

• 動脈硬化(huà)累及穿支動脈，造成穿支動脈閉塞--斑塊位置；

• 動脈硬化(huà)斑塊破裂，微栓子脫落導緻遠(yuǎn)端小血管閉塞--斑塊穩定性；

• 動脈硬化(huà)斑塊造成管腔狹窄或閉塞導緻遠(yuǎn)端低灌注--管腔狹窄程度。

ICAD最常累及的(de)部位依次爲：基底動脈、頸内動脈顱内段，大(dà)腦(nǎo)中動脈，椎動脈顱内段，斑塊多(duō)位于分(fēn)支動脈開口的(de)對(duì)側管壁。多(duō)爲偏心性，MCA以上壁和(hé)下(xià)壁多(duō)（腹側壁、背側壁少）。而基底動脈以左右側壁多(duō)（腹側壁、背側壁少）。

MCA區(qū)域發現最常見的(de)是單個(gè)穿支動脈閉塞，導緻小的(de)皮層下(xià)梗死；動脈至動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導緻分(fēn)水(shuǐ)嶺區(qū)的(de)多(duō)發小竈梗死。MCA狹窄的(de)嚴重程度是預示腦(nǎo)卒中的(de)獨立危險因素，提示低灌注對(duì)于腦(nǎo)梗死發生的(de)重要性。

穿支動脈病變：載體動脈粥樣硬化(huà)堵塞穿支動脈開口處（圖A）；穿支動脈開口處動脈粥樣硬化(huà)疾病（圖B）；穿支動脈遠(yuǎn)端玻璃樣變（圖C）。

5

顱内動脈狹窄，如何檢出？

中國缺血性卒中和(hé)TIA患者，必須高(gāo)度重視sICAS的(de)評估和(hé)診斷。MRA和(hé)CTA是目前臨床上常用(yòng)的(de)、可(kě)以獨立和(hé)準确地對(duì)顱内動脈狹窄及其側枝循環做(zuò)出評估的(de)檢查方法。

CE-MRA較TOF-MRA準确性更高(gāo)。TCD是具有良好費用(yòng)－效益比的(de)sICAS篩查工具，準确性與操作者技術水(shuǐ)平相關。有條件的(de)單位可(kě)以考慮DSA。

頭顱MRI DWI提示右側腦(nǎo)橋旁正中支區(qū)梗死（圖A、C），頭MRA提示基底動脈上段狹窄（圖B，箭頭），提示載體動脈堵塞穿支動脈開口處；頭MRA未見基底動脈明(míng)顯異常（圖D）；頭MRI DWI提示右側腦(nǎo)橋旁正中支區(qū)梗死，位于腦(nǎo)橋内部（圖E），頭MRA未見基底動脈明(míng)顯異常（圖F），可(kě)能爲穿支血管病變。

而更爲重要的(de)是應用(yòng)高(gāo)分(fēn)辨MR來(lái)直接觀察顱内血管的(de)動脈粥樣硬化(huà)狹窄病變本身，它可(kě)以直接顯示動脈血管壁，以及動脈硬化(huà)病變。隻有當高(gāo)分(fēn)辨MR檢查被廣泛接受時(shí)，顱内動脈狹窄的(de)巨大(dà)冰山才可(kě)能被提示。

頭顱MRI證實腦(nǎo)橋基底部腦(nǎo)梗死，MRA未見明(míng)顯異常，高(gāo)分(fēn)辨率磁共振T1、T2、PD、T1E證實基底動脈的(de)動脈粥樣硬化(huà)斑塊堵塞穿支開口。

篩查顱内動脈狹窄，分(fēn)析顱内動脈斑塊時(shí)，尤其要注意以下(xià)幾點：

1. 高(gāo)分(fēn)辨MR的(de)重要價值，可(kě)顯示脂質和(hé)間質，纖維組織、鈣化(huà)。

2. 穩定性評估：斑塊表面不規則（斑塊表面邊緣不連續或斑塊内壁破裂），管腔的(de)正性重構（内多(duō)見出血及炎症反應，而負性重構意味著(zhe)斑塊纖維愈合反應）、斑塊内出血，斑塊強化(huà)（新生血管的(de)形成，管壁通(tōng)透性增加）。

3. 管腔狹窄：管腔狹窄與缺血性卒中并不完全相關。不能僅關注管腔的(de)狹窄程度，同時(shí)應關注管壁斑塊的(de)情況。

6

顱内動脈狹窄，如何處理(lǐ)？

造成顱内動脈狹窄的(de)傳統危險因素包括：年齡、性别、高(gāo)血壓、糖尿病和(hé)高(gāo)脂血症等。

目前對(duì)于顱内動脈狹窄的(de)藥物(wù)治療未能達到理(lǐ)想的(de)療效。所以，處理(lǐ)重點依然是預防爲主，預防第一（包括相關危險因素的(de)處理(lǐ)，飲食控制、加強運動等生活方式幹預）。

對(duì)sICAS患者，推薦盡早啓動他(tā)汀類藥物(wù)治療，建議(yì)目标LDL-C降至1.8mmol/L以下(xià)或使LDL-C下(xià)降幅度＞50%，并長(cháng)期維持。針對(duì)膽固醇升高(gāo)的(de)治療都要包括生活方式幹預和(hé)降脂藥物(wù)的(de)使用(yòng)。抗血小闆藥物(wù)也(yě)常被推薦。

随著(zhe)技術的(de)進步，血管成形和(hé)支架置入術因其安全、可(kě)靠、損傷小、療效肯定的(de)優點，成爲治療顱内動脈狹窄的(de)有效手段。顱内動脈支架術應在有條件的(de)單位、由經驗豐富的(de)術者選擇性地進行。