抑郁及疼痛障礙在臨床中均很常見。兩者存在某些共同的(de)機制，常伴随出現并互相加重，對(duì)患者的(de)功能水(shuǐ)平及生活質量造成嚴重影(yǐng)響。針對(duì)伴有疼痛症狀的(de)抑郁患者，以及伴有顯著抑郁情緒的(de)疼痛患者，治療策略與未共病者存在差異。

      一項發表于最新一期Harvard Review of Psychiatry的(de)綜述中，來(lái)自加州大(dà)學洛杉矶分(fēn)校David Geffen醫學院等機構的(de)研究者對(duì)28篇相關文獻進行了(le)回顧，旨在分(fēn)析抑郁與疼痛的(de)相關性及共病患者的(de)治療。以下(xià)簡要介紹主要内容：

      研究總體顯示，疼痛與抑郁高(gāo)度糾纏錯結，共同惡化(huà)軀體及心理(lǐ)症狀，導緻功能轉歸不佳及症狀持續時(shí)間延長(cháng)。

     Ohayon等發現，慢(màn)性痛性軀體不适可(kě)導緻抑郁複發，此時(shí)抑郁發作的(de)特征包括持續時(shí)間長(cháng)、悲傷情緒重、心境不穩及嚴重疲乏。Geerlings等開展的(de)縱向研究顯示，抑郁症狀與慢(màn)性疼痛顯著相關，且這(zhè)一相關性在男(nán)性中較女(nǚ)性更爲顯著。

     多(duō)項研究在神經通(tōng)路及生理(lǐ)進程層面探討(tǎo)了(le)抑郁與疼痛的(de)相關性。Yang等發現，抑郁可(kě)視爲腦(nǎo)内的(de)一種炎性反應，由促炎性細胞因子誘發；這(zhè)些因子也(yě)可(kě)誘發疼痛，而抑郁症狀的(de)存在可(kě)降低個(gè)體對(duì)疼痛的(de)耐受力。Thornton等發現，應激激素水(shuǐ)平的(de)升高(gāo)是機體針對(duì)疼痛及抑郁共同的(de)生理(lǐ)學反應。也(yě)有研究者認爲，盡管疼痛與抑郁存在共同的(de)症狀學表現，但神經病理(lǐ)性疼痛與抑郁在很多(duō)重要方面存在差異，有待進一步探討(tǎo)。

     關于抑郁共病疼痛的(de)治療，現有循證學證據有限，而臨床中實際采用(yòng)的(de)治療五花八門。

     總體而言，5-HT及NE系統同時(shí)參與了(le)疼痛及抑郁的(de)生化(huà)進程，而5-HT及NE能抗抑郁藥在改善抑郁的(de)同時(shí)也(yě)有助于改善疼痛。例如，一項針對(duì)類風濕性關節炎患者的(de)研究顯示，帕羅西汀及阿米替林(lín)均可(kě)同時(shí)顯著改善患者的(de)抑郁及疼痛症狀，但帕羅西汀的(de)耐受性更佳。Goldstein等發現，相比于安慰劑，度洛西汀可(kě)同時(shí)改善患者的(de)疼痛、軀體及情緒症狀。

      然而，對(duì)于共病疼痛及抑郁的(de)阿片依賴患者，長(cháng)效阿片受體部分(fēn)激動劑丁丙諾啡則未顯示出顯著的(de)療效。

      常用(yòng)藥物(wù)中，SNRI類抗抑郁藥度洛西汀的(de)證據較多(duō)。例如，Wohlreich等發現，度洛西汀可(kě)顯著改善伴或不伴關節炎的(de)老年患者的(de)抑郁症狀，還(hái)可(kě)「捎帶」顯著改善其中伴關節炎者的(de)疼痛症狀。一項針對(duì)伴痛性軀體症狀的(de)門診内源性抑郁患者的(de)研究顯示，相比于無痛性症狀者，伴有此類症狀者對(duì)度洛西汀的(de)治療反應更佳。其他(tā)研究也(yě)顯示，度洛西汀60mg/d可(kě)有效治療抑郁症患者的(de)痛性軀體症狀，而疼痛嚴重度的(de)下(xià)降獨立于抑郁症狀的(de)改善。

       有研究者比較了(le)α受體阻斷劑多(duō)沙唑嗪、SSRI類抗抑郁藥舍曲林(lín)及度洛西汀針對(duì)慢(màn)性前列腺炎/慢(màn)性骨盆疼痛綜合征患者疼痛症狀的(de)療效。治療1、3、6個(gè)月(yuè)後，多(duō)沙唑嗪的(de)有效率分(fēn)别爲4.88%、19.51%、56.10%，舍曲林(lín)的(de)有效率分(fēn)别爲9.76%、36.59%、63.41%，度洛西汀的(de)有效率分(fēn)别爲36.36%、88.64%、88.64%。

      一項随機對(duì)照(zhào)研究中，250名骨骼肌肉源性腰痛伴中度抑郁的(de)患者被随機分(fēn)入常規治療組（n=123）或幹預組（n=127）。其中，幹預組首先接受12周的(de)抗抑郁藥治療，随後在12周内參加了(le)6次疼痛自我管理(lǐ)項目，之後爲6個(gè)月(yuè)的(de)維持期。結果顯示，抗抑郁藥治療與疼痛管理(lǐ)項目相結合，可(kě)顯著改善抑郁症狀，并提高(gāo)有效率及治愈率；此外，患者的(de)疼痛嚴重度及疼痛相關殘疾程度也(yě)有中等程度的(de)下(xià)降，效果可(kě)持續12個(gè)月(yuè)。值得(de)一提的(de)是，該項目采用(yòng)了(le)抗抑郁藥的(de)序貫優化(huà)用(yòng)藥，而非單一抗抑郁藥；12個(gè)月(yuè)時(shí)，超過一半已停用(yòng)原抗抑郁藥或換用(yòng)其他(tā)藥物(wù)，提示治療并非一帆風順。

      認知行爲治療（CBT）在管理(lǐ)慢(màn)性疼痛中展現出了(le)一定的(de)潛力。相比于其他(tā)傳統手段，CBT的(de)鎮痛效果較弱，但優勢在于同時(shí)改善心境轉歸。研究顯示，短期強化(huà)動力學心理(lǐ)治療及CBT可(kě)有效改善疼痛症狀，也(yě)可(kě)減輕患者的(de)心理(lǐ)痛苦、抑郁及災難性思維。還(hái)有一些研究關注了(le)其他(tā)治療手段，如音(yīn)樂(yuè)治療等，但結果并不一緻。

      考慮到疼痛與抑郁的(de)密切關系，對(duì)于共病痛性軀體症狀及抑郁的(de)患者而言，僅處理(lǐ)其中一方面是不夠的(de)，需同時(shí)加以解決。度洛西汀目前使用(yòng)最爲廣泛，但目前尚不能确定哪種治療手段最優。長(cháng)期使用(yòng)阿片類藥物(wù)又可(kě)能與抑郁相關，患者需要非阿片類的(de)鎮痛手段。

      雖然有一些研究關注了(le)抑郁症患者的(de)痛性軀體症狀，但探討(tǎo)抑郁共病疼痛治療的(de)研究比想象中要少。總體而言，臨床中實際使用(yòng)的(de)藥物(wù)種類繁多(duō)，包括SNRI（如文拉法辛、度洛西汀、米那普侖）、SSRI（如帕羅西汀、舍曲林(lín)）、阿片部分(fēn)激動劑-拮抗劑（如丁丙諾啡）、抗精神病藥（如喹硫平緩釋劑型）、三環類抗抑郁藥（如阿米替林(lín)）等。除丁丙諾啡外，其他(tā)藥物(wù)似乎均可(kě)部分(fēn)改善抑郁及疼痛症狀。具體而言，疼痛的(de)種類也(yě)可(kě)能影(yǐng)響抗抑郁藥的(de)治療轉歸，例如：

▲ 針對(duì)神經性疼痛、頭痛及纖維肌痛，抗抑郁藥似乎普遍有效；

▲ 針對(duì)骨骼肌肉疼痛，如非特異性的(de)腰痛，單一抗抑郁藥則不總是有效。然而，如果對(duì)抗抑郁藥治療進行優化(huà)，如一種藥物(wù)療效欠佳後換用(yòng)另一種藥物(wù)，并聯合疼痛自我管理(lǐ)項目，則可(kě)顯著改善患者的(de)腰痛、膝蓋痛及髋部疼痛。

      未來(lái)應進一步開展研究，以比較不同的(de)SNRI類藥物(wù)的(de)療效。行爲治療似乎可(kě)以改善抑郁及疼痛症狀，但考慮到證據有限，故有待進一步探討(tǎo)。

      合理(lǐ)控制氯胺酮劑量時(shí)，該藥可(kě)有效治療慢(màn)性疼痛，且有望促進阿片類及苯二氮䓬藥物(wù)的(de)戒斷，或者成爲阿片類藥物(wù)的(de)有效替代；近年來(lái)的(de)新證據顯示，氯胺酮可(kě)迅速改善難治性抑郁患者的(de)抑郁症狀。因此，氯胺酮有望成爲抑郁伴疼痛患者的(de)有效治療手段，但目前尚無研究将兩者同時(shí)加以探討(tǎo)，需要進一步确定可(kě)行性及最佳給藥方法。有個(gè)案報告稱，氯胺酮改善了(le)一名進展期帕金森病患者的(de)一系列症狀，其中包括自殺觀念及嚴重疼痛等，但屬于定性報告，缺乏量化(huà)評估。

       與氯胺酮類似，大(dà)麻素類物(wù)質也(yě)擁有治療抑郁共病疼痛的(de)潛力，如屈大(dà)麻酚（dronabinol）。例如，該藥治療7個(gè)月(yuè)可(kě)顯著改善慢(màn)性中樞神經性疼痛或纖維肌痛患者的(de)抑郁及焦慮症狀。然而，研究中有接近25%的(de)受試者因無法耐受副作用(yòng)而脫落，爲該藥的(de)前景蒙上了(le)陰影(yǐng)。

      相比于未共病者，抑郁共病疼痛患者的(de)軀體、精神及社會功能受損更嚴重。軀體疼痛或許隻是抑郁發生或加重的(de)其中一個(gè)原因，而心理(lǐ)痛也(yě)可(kě)能誘發及加重抑郁，反過來(lái)導緻疼痛的(de)加重。目前尚難以明(míng)确給出抑郁共病疼痛的(de)治療推薦；從臨床角度出發，可(kě)以經驗性地給予SNRI類藥物(wù)治療。此外，一些現階段主要用(yòng)于治療抑郁的(de)藥物(wù)及心理(lǐ)治療也(yě)有望同時(shí)緩解疼痛，進而成爲共病患者的(de)理(lǐ)想選擇。

文獻索引：IsHak WW, Wen RY, Naghdechi L, et al. Pain and Depression: A Systematic Review. Harv Rev Psychiatry. 2018 Nov/Dec;26(6):352-363