目前的(de)腦(nǎo)靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）診斷和(hé)管理(lǐ)指南(nán)由2010年歐洲神經病學聯盟和(hé)2011年美(měi)國心髒學會和(hé)美(měi)國卒中學會制定。上述指南(nán)依據傳統方法，結合具有科學證據的(de)綜述和(hé)專家意見，然後用(yòng)矩陣模型結合推薦意見分(fēn)類和(hé)關于證據分(fēn)級系統，對(duì)證據和(hé)推薦意見進行分(fēn)類。2010至2011年以來(lái)，CVT的(de)診斷和(hé)管理(lǐ)已經在多(duō)方面積累了(le)新的(de)證據。筆者的(de)目的(de)是用(yòng)更加清晰和(hé)循證的(de)方法，對(duì)歐洲神經病學聯盟的(de)前版指南(nán)進行修訂。爲達到該目的(de)，已發表的(de)CVT指南(nán)是依據推薦分(fēn)級、評估、開發和(hé)評價系統制定的(de)，并且遵循歐洲卒中組織的(de)标準操作流程。

專家小組選擇與診斷和(hé)治療相關的(de)主題，用(yòng)于評價推薦意見。提出和(hé)同意以患者爲中心的(de)結果，然後将結果的(de)重要性按照(zhào)1-9分(fēn)評價。根據投票(piào)，這(zhè)些結果被分(fēn)爲極其重要、重要以及重要性有限。

對(duì)于每一個(gè)主題，專家小組提出一個(gè)或多(duō)個(gè)PICO[patient（患者）、intervention（幹預）、comparator（比較）、outcome（結果）]問題，然後按照(zhào)預先制定的(de)檢索策略，對(duì)每一個(gè)PICO問題的(de)文獻進行系統評價，确定相關研究，評價這(zhè)些研究是否合格，并提取出PICO問題的(de)相關數據。每一個(gè)PICO問題的(de)證據經過評估後，被分(fēn)爲高(gāo)質量、中等質量、低質量和(hé)極低質量。推薦分(fēn)爲支持或反對(duì)該幹預，并且按照(zhào)強推薦或弱推薦對(duì)推薦力度進行分(fēn)級。若證據缺乏不足以進行推薦時(shí)，爲了(le)避免推薦意見的(de)不确定性，專家組決定盡量不制定建議(yì)。專家組推薦意見的(de)制定過程中考慮了(le)包括患者、醫療專業人(rén)員(yuán)、第三方付款人(rén)員(yuán)和(hé)政策制定者在内的(de)所有相關者的(de)利益，這(zhè)樣可(kě)以保證推薦意見在一定時(shí)間段内的(de)可(kě)操作性，減少操作變異。在一些特定的(de)程序和(hé)治療中也(yě)允許患者參與。不除外少數正在進行的(de)研究會在短時(shí)間内爲少數PICO問題提供大(dà)量新的(de)證據。對(duì)于少部分(fēn)不能進行推薦的(de)PICO問題，僅撰寫了(le)最佳的(de)實踐要點，而未進行分(fēn)級。方法和(hé)結果的(de)完整描述和(hé)完整的(de)參考文獻參見本指南(nán)的(de)擴展版。

1.1 神經影(yǐng)像

1.1.1 PICO問題1：對(duì)懷疑CVT的(de)患者，MR靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）是否能夠代替DSA用(yòng)于CVT的(de)診斷?

6項關于MRV與DSA對(duì)比的(de)研究顯示，兩者有良好的(de)診斷一緻性。MRV能夠可(kě)靠地顯示DSA所示的(de)顱内大(dà)靜脈和(hé)靜脈窦。一項納入少量患者的(de)研究顯示，DSA能夠較MRV更好地顯示小皮質升靜脈和(hé)皮質下(xià)深靜脈的(de)狀态。一項納入20例CVT患者（均有DSA資料）的(de)研究結果表明(míng)，MRI和(hé)MRV相結合可(kě)以診斷所有CVT。與DSA診斷技術具有高(gāo)度一緻性，κ值爲0.95。

由于所有研究爲具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，建議(yì)MRV可(kě)以作爲DSA的(de)一種替代診斷技術。證據質量：極低；推薦強度：弱。

1.1.2 PICO問題2：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，CT靜脈成像（computed tomographic venography，CTV）是否能夠代替DSA用(yòng)于CVT的(de)診斷?

僅有2項研究評價了(le)這(zhè)一問題。在一項包含25例患者的(de)研究中，CTV能夠高(gāo)度敏感地顯示DSA所示的(de)顱内靜脈循環。在一項針對(duì)年輕或不伴有高(gāo)血壓的(de)急性自發性顱内出血患者的(de)研究中，有7例（6%）患有CVT，患者均接受CTA和(hé)CTV檢查，并且第2天進行了(le)DSA檢查，結果顯示，CTA和(hé)CTV可(kě)以診斷出所有的(de)CVT。

由于上述研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，建議(yì)CTV可(kě)以作爲DSA的(de)一種替代診斷技術。證據質量：極低；推薦強度：弱。

1.1.3 PICO問題3：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，CTV是否能夠代替MRI和(hé)MRA用(yòng)于CVT的(de)診斷?

3項研究共納入85例懷疑CVT患者，對(duì)比了(le)CTV與MRV的(de)結果顯示，CTV診斷出45例患者，MRV診斷出43例患者。CTV比MRV更容易并且更多(duō)地顯示出慢(màn)血流的(de)靜脈窦和(hé)腦(nǎo)小靜脈。另外兩項研究對(duì)比了(le)多(duō)排螺旋CTA與MRI和(hé)MRV用(yòng)于CVT的(de)診斷。CTV的(de)優勢在于有更快(kuài)的(de)圖像采集速度，且可(kě)用(yòng)于體内有起搏器和(hé)磁性金屬置入的(de)患者，其劣勢是具有電離輻射及需靜脈注射對(duì)比劑。CTV診斷CVT的(de)精确度與MRV相當。MRI的(de)優勢在于可(kě)直接顯示血栓本身且能夠更加敏感地檢測到腦(nǎo)實質病變。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，建議(yì)CTV可(kě)以作爲MRV的(de)一種替代診斷技術。證據質量：極低；推薦強度：弱。

1.2 D-二聚體

PICO問題：對(duì)于懷疑CVT的(de)患者，是否應該在神經影(yǐng)像學診斷CVT之前進行D-二聚體的(de)檢測?

近期的(de)一項納入了(le)14項研究共363例确診CVT患者的(de)Meta分(fēn)析結果表明(míng)，其中325例患者的(de)D-二聚體水(shuǐ)平升高(gāo)，加權平均敏感度（weighted mean sensitivity，WMS）爲89.1%（95% CI： 84.8-92.8，I2=30%；範圍爲60.0-100.0）。此外，在92例症狀持續時(shí)間長(cháng)的(de)患者中，80例出現了(le)D-二聚體水(shuǐ)平升高(gāo)（WMS=83.1%； 95% CI：70.4-92.8）； 62例僅有孤立頭痛症狀的(de)患者中，50例出現了(le)D-二聚體水(shuǐ)平升高(gāo)（WMS=81.6%；95%CI：65.7-93.3）；74例單一靜脈窦受累的(de)患者中，64例出現了(le)D-二聚體水(shuǐ)平升高(gāo)（WMS=84.1%；95% CI：75.3-91.3）。該Meta分(fēn)析的(de)其中7項研究提供了(le)155例CTV确診和(hé)771例CTV排除診斷患者的(de)數據，在确診的(de)155例患者中，145例出現了(le)D-二聚體水(shuǐ)平升高(gāo)（95%CI：87.5-97.1；範圍：83.3-100.0）；在排除診斷的(de)771例患者中，692例D-二聚體水(shuǐ)平正常（二分(fēn)類WMS=89.7%；95%CI：86.5-92.2；範圍：83.1-100.0）。

在4項研究中，有2項研究顯示患者症狀持續時(shí)間長(cháng)與D-二聚體假陰性顯著相關，2項研究顯示孤立性頭痛的(de)臨床表現與D-二聚體假陰性顯著相關。應用(yòng)受試者工作特征曲線對(duì)D-二聚體診斷疑似CVT的(de)準确性進行評價，結果顯示其合并陽性似然比爲9.1（95%CI：6.8-12.2），合并陰性似然比爲0.07（95%CI：0-0.14）。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲低質量。

推薦：除了(le)僅表現爲孤立性頭痛和(hé)症狀持續時(shí)間過長(cháng)（如>1周）的(de)患者外，建議(yì)在進行神經影(yǐng)像學檢查前，檢測D-二聚體水(shuǐ)平以利于疑似CVT的(de)診斷。證據質量：低；推薦強度：弱。

1.3 篩查血栓形成傾向

PICO問題：關于CVT患者的(de)診斷，篩查血栓形成傾向能否預防靜脈血栓複發，降低病死率和(hé)改善功能預後?

目前尚無研究将篩查血栓形成傾向與未篩查血栓形成傾向進行對(duì)比。4項研究探討(tǎo)了(le)具有血栓形成傾向患者的(de)腦(nǎo)靜脈血栓複發危險因素，這(zhè)些研究樣本量在145-706例，結論有較大(dà)差異。兩項研究表明(míng)，血栓形成傾向與腦(nǎo)靜脈血栓複發無關；另兩項研究表明(míng)，血栓形成傾向增加了(le)腦(nǎo)靜脈血栓複發風險。尚無研究探討(tǎo)血栓形成傾向的(de)檢測與病死率間的(de)關系。3項研究表明(míng)，具有血栓形成傾向的(de)患者功能預後更差且後期的(de)癫痫發生風險增加。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：對(duì)于CVT的(de)患者，不建議(yì)通(tōng)過篩查血栓形成傾向來(lái)降低病死率、改善功能預後或預防靜脈血栓複發。證據質量：極低；推薦強度：弱。

藥品臨床試驗規範要點：對(duì)于懷疑有血栓形成高(gāo)風險的(de)患者[如個(gè)人(rén)和(hé)（或）家族有靜脈血栓病史、年輕患者、不伴有短暫性或持續性危險因素]，可(kě)以通(tōng)過篩查血栓形成傾向來(lái)預防靜脈血栓事件的(de)複發。

1.4 惡性腫瘤篩查

PICO問題：篩查隐匿性惡性腫瘤（包括血液腫瘤）是否能夠改善CVT患者的(de)預後?

11項納入了(le)1780例患者的(de)研究結果表明(míng)，惡性腫瘤是CVT的(de)危險因素，其中99例（5.6%）患者患有惡性腫瘤。尚無研究報道隐匿性腫瘤的(de)系統篩查。13項研究報道了(le)1984例自發性CVT患者，其中294例（14.8%）患者未發現發病誘因。尚無數據探討(tǎo)對(duì)CVT患者隐匿性惡性腫瘤的(de)篩查及其可(kě)能的(de)作用(yòng)。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：對(duì)于CVT的(de)患者，不建議(yì)通(tōng)過常規篩查惡性腫瘤來(lái)改善功能預後。證據質量：極低；推薦強度：弱。

2.1 抗血栓治療

2.1.1 PICO問題———急性抗凝治療：對(duì)于急性CVT患者，抗凝治療能否較不抗凝改善患者的(de)臨床預後?

兩項随機試驗（也(yě)包含于近期更新的(de)一項Meta分(fēn)析中）納入了(le)79例成年CVT患者，結果表明(míng)，應用(yòng)肝素（普通(tōng)肝素或低分(fēn)子肝素）抗凝治療降低了(le)不良預後，但差異無統計學意義（死亡或不良預後的(de)RR值爲0.46，95% CI：0.16-1.31；死亡的(de)RR值爲0.33，95% CI：0.08-1.21）。經過随機分(fēn)組，安慰劑組3例患者新發顱内出血，其中1例死亡，2例患者基線無顱内出血。肝素治療組的(de)1例患者發生了(le)嚴重的(de)顱外出血（RR=2.90，95%CI：0.12-68.50）。

由于以上随機對(duì)照(zhào)試驗具有中度的(de)偏倚風險，這(zhè)些證據被定義爲中等質量。

推薦：應用(yòng)治療劑量的(de)肝素治療成人(rén)急性CVT患者。這(zhè)條推薦同樣适用(yòng)于基線伴有顱内出血的(de)患者。證據質量：中等；推薦強度：強。

2.1.2 PICO問題———急性CVT中的(de)肝素類型：對(duì)于急性CVT患者，低分(fēn)子肝素是否比普通(tōng)肝素更好地改善患者的(de)臨床預後?

一項納入66例成人(rén)CVT患者的(de)随機試驗對(duì)比了(le)低分(fēn)子肝素與普通(tōng)肝素治療效果。普通(tōng)肝素組的(de)32例患者中，6例（19%）在住院期間死亡；低分(fēn)子肝素組的(de)34例患者中，無一例死亡（低分(fēn)子肝素組比普通(tōng)肝素組：RR=0.0730，95% CI：0.0043-1.2400）。低分(fēn)子肝素組的(de)患者3個(gè)月(yuè)後完全恢複的(de)比例更高(gāo)（RR=1.37，95% CI：1.02-1.83）。普通(tōng)肝素組的(de)患者中，3例發生了(le)嚴重的(de)出血并發症（均爲顱外），低分(fēn)子肝素組患者未出現嚴重出血并發症（RR=0.1300，95% CI：0.0072-2.5100）。該項研究也(yě)存在研究方法上的(de)一些缺陷。一項非随機對(duì)照(zhào)研究也(yě)表明(míng)，低分(fēn)子肝素抗凝較普通(tōng)肝素抗凝的(de)預後更好（死亡或不良預後的(de)校正OR值爲0.42，95% CI：0.18-1.00），新發顱内出血更少（校正OR=0.29，95%CI：0.07-1.30）。由于以上随機研究和(hé)觀察研究有高(gāo)偏倚風險，該證據被評估爲低質量。

推薦：應用(yòng)低分(fēn)子肝素代替普通(tōng)肝素治療急性CVT患者。這(zhè)條推薦不适用(yòng)于對(duì)低分(fēn)子肝素有禁忌證的(de)患者（如腎功能不全）或需快(kuài)速逆轉抗凝作用(yòng)的(de)情況（如患者需要進行神經介入治療）。證據質量：低；推薦強度：弱。

2.1.3 PICO問題———急性CVT的(de)溶栓和(hé)機械取栓治療：與抗凝治療相比，溶栓治療是否能夠改善急性CVT患者的(de)臨床預後?

目前，仍無關于CVT溶栓治療的(de)随機對(duì)照(zhào)試驗發表。有一項正在進行的(de)試驗将具有高(gāo)風險預後不良的(de)成年CVT患者随機分(fēn)配至血管内溶栓治療組與對(duì)照(zhào)組（譯者注：2017年歐洲卒中大(dà)會上，該研究的(de)結果已經公布，顯示血管内治療與單純抗凝治療相比，療效差異無統計學意義）。目前已有許多(duō)CVT溶栓治療的(de)個(gè)案報道和(hé)病例系列研究。近期一項系統評價統計顯示，其嚴重出血的(de)發生率爲9.8%（95%CI：5.3-15.6），症狀性顱内出血發生率爲7.6%，病死率爲9.2%。另外一項系統評價納入了(le)185例患者，結果表明(míng)機械碎栓術的(de)平均再通(tōng)率（部分(fēn)或完全再通(tōng)）爲95%。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲低質量。急性CVT風險評分(fēn)<3或不伴有昏迷、精神狀态改變、深靜脈血栓形成、顱内出血患者不良預後的(de)風險很低。因此，這(zhè)部分(fēn)患者不适合進行過度幹預或有潛在風險的(de)治療，如溶栓。并且，正在進行的(de)CVT溶栓或抗凝治療的(de)随機試驗也(yě)将低風險的(de)患者排除在外。

推薦：無法對(duì)CVT的(de)溶栓治療作出推薦。證據質量：極低；推薦強度：不确定。

藥品臨床試驗規範要點：不推薦對(duì)不良預後風險低的(de)急性CVT患者采用(yòng)溶栓治療。

2.1.4 抗凝的(de)持續時(shí)間PICO問題1：對(duì)于CVT患者來(lái)說，長(cháng)期（≥6個(gè)月(yuè)）的(de)抗凝治療能否較短期（<6個(gè)月(yuè)）抗凝治療改善患者預後?PICO問題2，與短期抗凝治療相比，長(cháng)期的(de)抗凝治療能否降低靜脈血栓複發的(de)風險?

目前仍無随機對(duì)照(zhào)研究、前瞻性對(duì)照(zhào)研究或病例對(duì)照(zhào)研究評價口服抗凝藥物(wù)預防CVT和(hé)其他(tā)靜脈血栓形成複發的(de)最佳持續時(shí)間。一項納入了(le)706例患者、平均随訪了(le)40個(gè)月(yuè)的(de)回顧性研究顯示，在終止抗凝治療後，4.4%的(de)CVT患者和(hé)6.5%的(de)顱外靜脈血栓形成患者複發，總體複發率分(fēn)别爲23.6例/1000人(rén)年（95%CI：17.8-28.7）和(hé)35.1例/1000人(rén)年（95%CI：27.7-44.4）。在一項納入了(le)624例CVT患者的(de)前瞻性隊列研究中，2.2%的(de)患者出現了(le)CVT複發，4.3%的(de)患者出現了(le)其他(tā)靜脈血栓形成，這(zhè)些患者多(duō)數正在進行抗凝治療（58.3%的(de)其他(tā)靜脈血栓形成患者和(hé)64.3%的(de)CVT複發患者）。63%的(de)靜脈血栓形成發生在第1年。在另外一項隊列研究中，145例患者終止抗凝治療後随訪，所有靜脈血栓形成複發率爲2.03例/100人(rén)年，CVT複發率爲0.53例/100人(rén)年。因此，在正在進行的(de)研究（延長(cháng)急性CVT口服抗凝治療時(shí)間的(de)試驗結果未知的(de)情況下(xià)，建議(yì)對(duì)高(gāo)複發風險仍不明(míng)确的(de)患者進行限時(shí)的(de)抗凝治療（3-12個(gè)月(yuè)）。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：建議(yì)CVT後應用(yòng)口服抗凝藥物(wù)（維生素K拮抗劑）3-12個(gè)月(yuè)以預防CVT複發和(hé)其他(tā)靜脈血栓栓塞事件。證據質量：極低；推薦強度：弱。

藥品臨床試驗規範要點：靜脈血栓複發的(de)患者或具有高(gāo)血栓形成傾向的(de)患者可(kě)能需要長(cháng)期的(de)抗凝治療。在這(zhè)些情況下(xià)，建議(yì)依據特定的(de)推薦來(lái)預防靜脈血栓栓塞事件複發。

2.1.5 PICO問題———新型抗凝藥物(wù)：與傳統抗凝藥物(wù)（肝素和(hé)維生素K拮抗劑]）相比，使用(yòng)新型口服抗凝藥物(wù)能否改善臨床預後、降低嚴重出血并發症和(hé)減少血栓形成複發。

兩個(gè)病例系列報道了(le)對(duì)CVT患者支架置入給予新型口服抗凝藥物(wù)（利伐沙班和(hé)達比加群）。所有患者在急性期接受了(le)肝素治療。無一例患者出現嚴重出血并發症或血栓形成複發。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。

推薦：不推薦對(duì)CVT的(de)患者直接應用(yòng)新型口服抗凝藥物(wù)（Xa因子或凝血酶抑制劑），尤其是在急性期。證據質量：極低；推薦強度：弱。

2.2 顱内壓增高(gāo)的(de)治療

2.2.1 治療性腰椎穿刺：PICO問題1：當急性CVT患者伴有顱内壓增高(gāo)的(de)症狀或體征時(shí)，治療性腰椎穿刺能否較标準治療改善患者的(de)預後?PICO問題2：當急性CVT患者伴有顱内壓增高(gāo)的(de)症狀或體征時(shí)，治療性腰椎穿刺能否改善頭痛和(hé)視覺障礙?

尚未發現評價治療性腰椎穿刺對(duì)CVT的(de)預後、頭痛或視覺障礙療效的(de)研究。一項前瞻性的(de)研究中，表現爲單純顱内壓增高(gāo)的(de)59例CVT患者中，有44例（75%）接受治療性腰椎穿刺。總體結果提示有獲益，但是這(zhè)些數據不足以評價治療性腰椎穿刺的(de)療效。在前瞻性的(de)國際腦(nǎo)靜脈和(hé)靜脈窦血栓形成研究（international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis）中，35.9%的(de)患者接受了(le)診斷性腰椎穿刺。腰椎穿刺與未腰椎穿刺的(de)患者在“急性死亡”、“住院期間病情惡化(huà)”、“6個(gè)月(yuè)死亡或預後不良”或“完全康複”等方面差異無統計學意義。另外，接受治療性腰椎穿刺的(de)患者與其他(tā)患者結局相似。

回答(dá)問題1和(hé)問題2關鍵結果的(de)證據質量都極低。

推薦：不建議(yì)對(duì)有顱内壓增高(gāo)症狀的(de)CVT患者通(tōng)過治療性腰椎穿刺改善預後。證據質量：極低；推薦強度：不确定。

良好臨床試驗規範要點：因爲可(kě)能對(duì)視覺損害和(hé)（或）使頭痛患者有潛在獲益，當足夠安全時(shí)，可(kě)以考慮對(duì)有顱内壓增高(gāo)症狀的(de)CVT患者進行治療性腰椎穿刺。

2.2.2 乙酰唑胺和(hé)利尿劑：PICO問題1：當急性CVT患者伴有顱内壓增高(gāo)的(de)症狀或體征時(shí)，與标準治療相比，碳酸酐酶抑制劑治療能否改善預後?PICO問題2：當急性CVT患者伴有顱内壓增高(gāo)的(de)症狀或體征時(shí)，碳酸酐酶抑制劑能否改善頭痛和(hé)視覺障礙?

尚無随機對(duì)照(zhào)研究評價碳酸酐酶抑制劑或利尿劑治療對(duì)CVT患者預後的(de)影(yǐng)響。僅有一項病例系列研究和(hé)一項非随機研究提供了(le)有限的(de)信息。尚無可(kě)靠的(de)或無偏倚的(de)數據評價碳酸酐酶抑制劑或利尿劑對(duì)CVT患者頭痛和(hé)視覺損害的(de)影(yǐng)響。

回答(dá)問題1關鍵結果的(de)證據被評估爲低質量，回答(dá)問題2關鍵結果的(de)證據被評估爲極低質量。

推薦：不建議(yì)對(duì)急性CVT患者采用(yòng)乙酰唑胺來(lái)預防死亡或改善功能預後。證據質量：低；推薦強度：弱。藥品臨床試驗規範要點：如果足夠安全時(shí)，當CVT所緻的(de)顱内壓增高(gāo)症狀引起劇烈頭痛或損害視力時(shí)，可(kě)以考慮采用(yòng)乙酰唑胺。

2.2.3 PICO問題———類固醇：對(duì)于急性CVT患者合并顱内壓增高(gāo)的(de)症狀或體征時(shí)，類固醇治療是否能較标準治療改善預後?

僅有一項前瞻性非随機對(duì)照(zhào)研究評價了(le)類固醇對(duì)CVT的(de)療效。在這(zhè)項研究中，使用(yòng)類固醇或未使用(yòng)類固醇患者的(de)不良預後無顯著差異。無腦(nǎo)實質病變的(de)患者應用(yòng)類固醇治療後預後更差。當根據預後相關因素的(de)數量對(duì)患者進行分(fēn)層後，仍然未發現類固醇治療與良好預後相關。一項系統評價評價了(le)與白塞病相關的(de)CVT患者，其中提供了(le)治療相關數據，>90%有白塞病的(de)CVT患者接受了(le)糖皮質激素治療。有數個(gè)個(gè)案報道和(hé)一項研究[包括5例伴有系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的(de)CVT病例]，并同時(shí)對(duì)另外5例已發表的(de)病例進行回顧），報道了(le)SLE合并CVT應用(yòng)激素治療效果，發現患者症狀均有改善。歐洲抗風濕病聯盟（the European League Against Rheumatism，EULAR）對(duì)白塞病管理(lǐ)的(de)指南(nán)中，推薦用(yòng)糖皮質激素治療靜脈窦血栓形成。

推薦：不建議(yì)對(duì)急性CVT患者應用(yòng)類固醇來(lái)預防死亡或改善功能預後。證據質量：極低；推薦強度：弱。

建議(yì)對(duì)白塞病或其他(tā)炎性反應疾病（如SLE）合并急性CVT患者應用(yòng)類固醇來(lái)改善功能預後。證據質量：極低；推薦強度：弱。

2.2.4 分(fēn)流（腦(nǎo)室-外引流、腦(nǎo)室-腹腔分(fēn)流術、腦(nǎo)室-心房(fáng)分(fēn)流術、腦(nǎo)室-頸靜脈分(fēn)流術）：PICO問題1：對(duì)于即将發生腦(nǎo)疝且伴有腦(nǎo)實質病變的(de)急性或近期CVT患者，分(fēn)流（不包括其他(tā)外科治療）是否能夠較标準治療改善患者預後?PICO問題2：對(duì)于合并腦(nǎo)積水(shuǐ)的(de)急性或近期CVT患者，分(fēn)流（不包括其他(tā)外科治療）是否能夠較标準治療改善患者預後?

除了(le)一些後顱窩占位或腦(nǎo)室内出血的(de)患者，CVT極少引起腦(nǎo)積水(shuǐ)。由于丘腦(nǎo)水(shuǐ)腫和(hé)CVT并發的(de)半球病變，在腦(nǎo)深靜脈血栓形成的(de)患者中可(kě)觀察到對(duì)側輕度的(de)腦(nǎo)室擴大(dà)。一項系統評價分(fēn)析發現，僅15例CVT患者進行了(le)分(fēn)流治療。這(zhè)些患者病死率爲22.2%，死亡或殘疾率爲55.6%，重度殘疾發生率爲16.7%。3例有高(gāo)顱壓但無腦(nǎo)實質病變的(de)患者接受了(le)腦(nǎo)室-腹腔分(fēn)流術治療并獲得(de)了(le)良好預後。在近期一項包含了(le)14例合并急性腦(nǎo)積水(shuǐ)的(de)CVT患者的(de)報道中，僅有1例患者進行了(le)分(fēn)流，并最終死亡。

由于以上所有研究是具有高(gāo)偏倚風險的(de)觀察性研究，該證據被評估爲極低質量。考慮到目前缺乏證據評價分(fēn)流治療急性腦(nǎo)積水(shuǐ)的(de)療效，同時(shí)考慮到其安全性問題和(hé)分(fēn)流可(kě)能會挽救生命，故不對(duì)急性腦(nǎo)積水(shuǐ)分(fēn)流治療作出推薦。

推薦：對(duì)于合并腦(nǎo)實質病變且即将發生腦(nǎo)疝的(de)急性CVT患者，不建議(yì)常規使用(yòng)分(fēn)流（不包括其他(tā)外科治療）以預防死亡的(de)發生。證據質量：極低；推薦強度：弱。

對(duì)于急性或近期CVT合并腦(nǎo)積水(shuǐ)的(de)患者，不能對(duì)采用(yòng)分(fēn)流術以預防死亡和(hé)改善預後作出推薦。證據質量：極低；推薦強度：不确定。

2.2.5 PICO問題———顱腦(nǎo)減壓術：與标準治療相比，減壓術（去骨瓣減壓術或血腫清除術）是否能夠改善即将發生腦(nǎo)疝且伴有腦(nǎo)實質病變的(de)CVT患者的(de)預後?

無随機對(duì)照(zhào)研究，但是有數項病例系列研究、兩項系統評價、兩項非随機對(duì)照(zhào)研究，對(duì)比了(le)減壓術與非手術治療。接受減壓術（去骨瓣減壓或血腫清除術）治療患者的(de)病死率爲18.5%，死亡或殘疾的(de)發生率爲32.2%，重度殘疾的(de)發生率僅爲3.4%，完全康複率爲30.7%。盡管病例數不多(duō)，兩項非随機對(duì)照(zhào)研究結果證實減壓術可(kě)預防死亡且不增加重度殘疾的(de)發生率。

盡管減壓術用(yòng)于CVT的(de)證據質量低，共識小組基于以下(xià)判斷作出了(le)強推薦：（1）盡管目前的(de)證據質量低，但是由于倫理(lǐ)學和(hé)可(kě)行性原因不可(kě)能開展随機對(duì)照(zhào)研究，有意向前瞻性多(duō)中心注冊研究正在進行；（2）平衡獲益和(hé)風險：手術可(kě)以挽救生命和(hé)帶來(lái)良好預後，同時(shí)極少數患者留下(xià)重度殘疾；（3）手術價值和(hé)選擇：靜脈血栓形成患者年輕，手術後患者很少留下(xià)重度殘疾。

推薦：推薦對(duì)即将發生腦(nǎo)疝且伴有腦(nǎo)實質病變的(de)急性CVT患者進行減壓手術。證據質量：極低；推薦強度：強。

2.3 症狀的(de)治療：預防痫性發作和(hé)抗癫痫藥物(wù)

PICO問題1：與不抗癫痫治療相比，抗癫痫治療能否改善急性或近期CVT患者的(de)預後?PICO問題2：與不抗癫痫治療相比，抗癫痫治療能否預防急性或近期CVT患者的(de)痫性發作?

一項Cochrane系統評價顯示，抗癫痫藥物(wù)用(yòng)于CVT後癫痫發作的(de)一級和(hé)二級預防尚缺乏證據。有研究表明(míng)，癫痫與急性死亡相關，但是這(zhè)種關系并不常被報道。無研究報道抗癫痫治療與功能預後的(de)關系。在預防痫性發作方面，一項研究表明(míng)，幕上病變合并痫性發作的(de)患者，抗癫痫治療後早期痫性發作風險降低（OR=0.006；95%CI：0.001-0.050）。一些研究表明(míng)幕上病變是痫性發作的(de)預測因素。

痫性發作在CVT中常見且可(kě)能引起早期死亡，這(zhè)是将推薦意見從不确定提升至弱推薦的(de)原因。

考慮到長(cháng)期應用(yòng)抗癫痫藥物(wù)的(de)安全性問題，未對(duì)預防CVT後的(de)遠(yuǎn)期痫性發作進行推薦。

推薦：建議(yì)對(duì)合并幕上病變和(hé)痫性發作的(de)急性CVT患者應用(yòng)抗癫痫藥物(wù)，以預防早期痫性發作的(de)複發。證據質量：低；推薦強度：弱。

對(duì)預防遠(yuǎn)期痫性發作無推薦。證據質量：極低；推薦強度：不确定。

2.4 CVT後的(de)妊娠和(hé)避孕

2.4.1 PICO問題———妊娠期CVT：對(duì)妊娠期和(hé)産褥期婦女(nǚ)，抗凝治療是否能夠改善預後且不對(duì)母親和(hé)胎兒(ér)帶來(lái)重大(dà)風險?

一項在印度進行的(de)研究報道了(le)在同一時(shí)期内73例皮下(xià)應用(yòng)肝素治療的(de)産褥期CVT婦女(nǚ)和(hé)77例未接受肝素治療的(de)婦女(nǚ)。報道應用(yòng)肝素治療的(de)産褥期患者預後更好（死亡患者：8∶19）且無新發出血（顱内出血或系統出血），但是由于患者數量少和(hé)證據質量低，該結果不能推廣至其他(tā)患者。一項報道19例使用(yòng)全量低分(fēn)子肝素治療的(de)妊娠期CVT患者未發生出血并發症，也(yě)無嬰兒(ér)死亡（分(fēn)娩期和(hé)分(fēn)娩後3個(gè)月(yuè)）、新生兒(ér)出血或先天性畸形。另外一項回顧性研究報道15例産褥期CVT亞洲患者接受抗凝治療後未發生産後出血。在CVT隊列研究和(hé)系統評價中，患者也(yě)未發生與抗凝治療有關的(de)産後出血并發症（母親或胎兒(ér)）。Misra等的(de)抗凝治療試驗納入了(le)12例妊娠期CVT患者，其中2例應用(yòng)低分(fēn)子肝素患者發生了(le)陰道出血，但是妊娠期和(hé)産褥期并未發生特殊的(de)産科并發症。

推薦：推薦對(duì)妊娠期和(hé)産褥期的(de)急性CVT患者皮下(xià)注射低分(fēn)子肝素治療。證據質量：低；推薦強度：弱。

2.4.2 PICO問題———CVT後的(de)避孕藥物(wù)應用(yòng)：既往有CVT的(de)患者應用(yòng)口服激素類避孕藥是否增加CVT和(hé)其他(tā)靜脈血栓形成的(de)風險?

幾項研究和(hé)近期的(de)一項系統評價顯示，口服避孕藥增加了(le)CVT的(de)風險，其RR值爲7.6。這(zhè)種風險在原本有易栓症的(de)患者中更高(gāo)。激素（口服避孕藥或妊娠）與CVT的(de)關系較下(xià)肢靜脈血栓形成更爲密切。這(zhè)種風險在新一代的(de)避孕藥中仍然存在。然而，目前缺乏使用(yòng)持續時(shí)間的(de)影(yǐng)響及僅使用(yòng)含孕激素避孕藥的(de)數據。同時(shí)，未發現針對(duì)既往有CVT史的(de)女(nǚ)性患者口服孕激素後靜脈血栓形成風險的(de)研究。就目前有限的(de)數據而言，在首次CVT後，避免應用(yòng)避孕藥可(kě)能會減少靜脈血栓複發的(de)風險。

推薦：應告知生育期女(nǚ)性和(hé)既往有CVT的(de)女(nǚ)性口服避孕藥的(de)風險，并建議(yì)避免使用(yòng)。證據質量：極低；推薦強度：弱。

2.4.3 CVT後懷孕的(de)安全性

2.4.3.1 PICO問題1：既往有CVT的(de)女(nǚ)性，若不将懷孕列爲禁忌證是否會增加CVT或其他(tā)靜脈血栓形成（上肢或下(xià)肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔靜脈血栓）的(de)風險和(hé)不良妊娠結局的(de)風險?

由于倫理(lǐ)學原因，無随機對(duì)照(zhào)研究回答(dá)這(zhè)一問題，隻能對(duì)妊娠女(nǚ)性進行妊娠結局的(de)評估。因此，爲了(le)對(duì)将來(lái)的(de)妊娠作出推薦，需回顧以下(xià)臨床問題的(de)證據：（1）既往有CVT的(de)女(nǚ)性，妊娠相關的(de)CVT複發或其他(tā)靜脈血栓形成（上肢或下(xià)肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔靜脈血栓）的(de)風險是否增加?與既往無CVT人(rén)群相比，既往有CVT的(de)患者将來(lái)發生CVT和(hé)其他(tā)靜脈血栓形成的(de)風險增加。一項針對(duì)已發表觀察性研究的(de)Meta分(fēn)析納入了(le)217例妊娠女(nǚ)性，發現妊娠相關的(de)靜脈血栓形成絕對(duì)風險很低（每1000例妊娠女(nǚ)性中，有9例CVT和(hé)27例其他(tā)靜脈血栓形成）。但結論與一般人(rén)群中的(de)妊娠女(nǚ)性相比，CVT和(hé)其他(tā)靜脈血栓形成複發的(de)相對(duì)風險明(míng)顯增高(gāo)。（2）既往有CVT的(de)女(nǚ)性不良妊娠結局風險是否增加?盡管不同研究間結論有顯著差異，通(tōng)常認爲10%-15%的(de)CVT妊娠婦女(nǚ)會發生自發性流産，既往的(de)研究數據顯示，自發性流産的(de)發生率爲20%。一項針對(duì)觀察性研究的(de)系統評價未觀察到既往有CVT的(de)女(nǚ)性患者自發性流産率增高(gāo)（33/186，18%；95% CI：13-24）。

推薦：對(duì)于既往有CVT病史的(de)女(nǚ)性，建議(yì)告知其妊娠中的(de)靜脈血栓形成和(hé)流産的(de)風險，且不能因爲既往CVT的(de)病史而禁止妊娠。證據質量：低；推薦強度：弱。

2.4.3.2 PICO問題2：對(duì)于既往有CVT病史的(de)妊娠女(nǚ)性，預防性應用(yòng)抗栓藥物(wù)是否能夠減少血栓栓塞時(shí)間或影(yǐng)響妊娠結局?

既往有CVT病史的(de)妊娠女(nǚ)性預防性應用(yòng)抗栓藥物(wù)的(de)數據主要來(lái)自于一些有嚴重方法學缺陷的(de)小樣本觀察性研究。一項系統評價納入了(le)13項關于既往有CVT病史的(de)妊娠女(nǚ)性應用(yòng)抗栓藥物(wù)預防靜脈血栓形成（包括CVT複發和(hé)其他(tā)靜脈血栓形成）的(de)研究，結果發現1例CVT複發和(hé)3例靜脈血栓形成。該1例CVT複發和(hé)2例靜脈血栓形成患者未接受任何預防性抗栓治療。考慮到直接證據的(de)質量低，回顧了(le)其他(tā)患者預防性應用(yòng)抗栓藥物(wù)相關效果的(de)間接證據。既往一項Cochrane系統評價納入了(le)2項關于既往有非腦(nǎo)部靜脈血栓形成病史的(de)妊娠女(nǚ)性預防抗栓治療的(de)安全性和(hé)有效性的(de)小樣本随機對(duì)照(zhào)研究，結果依然發現預防性抗栓治療有獲益趨勢且未增加出血并發症。關于預防性抗栓治療對(duì)妊娠結局的(de)影(yǐng)響，一項系統評價顯示，接受抗栓治療的(de)患者流産發生率更低（19%比11%）。

考慮到已有證據顯示CVT妊娠婦女(nǚ)中靜脈血栓形成特别是CVT複發的(de)風險增加、接受抗栓治療的(de)自發性流産發生率低、其他(tā)患者群體抗栓治療有效的(de)間接證據，以及不可(kě)能用(yòng)大(dà)型随機對(duì)照(zhào)研究驗證既往有CVT病史的(de)妊娠女(nǚ)性抗栓治療的(de)療效，筆者達成共識，将推薦的(de)強度從不确定提升至弱。

推薦：如果既往有CVT病史的(de)女(nǚ)性無應用(yòng)治療劑量抗凝藥物(wù)的(de)禁忌，建議(yì)在妊娠期或産褥期預防性皮下(xià)注射低分(fēn)子肝素。證據質量：極低；推薦強度：弱。

3.1 指南(nán)的(de)局限性

與其他(tā)相對(duì)罕見的(de)疾病一樣，支持CVT診斷和(hé)治療管理(lǐ)的(de)證據逐漸增加但仍然很少。在診斷方面，現有研究大(dà)多(duō)關注于診斷的(de)準确度和(hé)預測價值。而進行一項診斷試驗以及關于其對(duì)患者預後結果的(de)相關信息卻少之又少。在治療方面，隻有很少關于CVT的(de)随機對(duì)照(zhào)研究，且已有的(de)随機對(duì)照(zhào)研究多(duō)存在樣本量小和(hé)其他(tā)的(de)方法學問題。大(dà)多(duō)數證據隻能從一些觀察性研究中得(de)來(lái)，而觀察性研究評估幹預效果時(shí)常存在偏倚（表S1）。近期的(de)努力方向應該是提倡開展大(dà)型多(duō)中心的(de)注冊研究。

3.2 未來(lái)的(de)方向

多(duō)中心的(de)學術合作是提高(gāo)對(duì)CVT認識的(de)關鍵。單中心研究常存在檢驗功效不足和(hé)偏倚的(de)問題，由于發病率極低，醫藥企業也(yě)不可(kě)能資助CVT的(de)試驗研究。在未來(lái)幾年裏，會有許多(duō)針對(duì)于若幹不确定問題（例如碎栓術、直接口服抗凝藥物(wù)、減壓術、CVT後妊娠、口服抗凝治療的(de)持續時(shí)間）的(de)觀察性研究和(hé)治療試驗。這(zhè)些研究可(kě)以爲目前CVT的(de)管理(lǐ)提供更高(gāo)質量的(de)證據。

限于版面，表 S1 和(hé)參考文獻請參見原文：Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, Coutinho JM, Crassard I, Dentali F, di Minno M, Maino A, Martinelli I, Masuhr F, Aguiar de Sousa D, Stam J; European Stroke Organization.European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venousthrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology.Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213. 

來(lái)源：中國腦(nǎo)血管病雜(zá)志  2018年2月(yuè)第15卷第2期

譯者：吳川傑 張博維（首都醫科大(dà)學宣武醫院神經内科） 段建鋼（首都醫科大(dà)學宣武醫院急診科） 闫峰 吉訓明(míng)（首都醫科大(dà)學宣武醫院神經外科）