作者：上海交通(tōng)大(dà)學醫學院附屬精神衛生中心 曹陽 朱書(shū)儀 杜亞松

2015中國統計年鑒顯示，截至2014年底，我國14歲以下(xià)兒(ér)童超過2.2億，約占人(rén)口總數的(de)16.5%[1]。近年來(lái)，兒(ér)童的(de)疾病譜發生了(le)明(míng)顯變化(huà)：一方面，曾經常見的(de)兒(ér)童傳染性疾病發病率顯著下(xià)降，呼吸道感染、腹瀉病、營養缺乏性疾病等發病率也(yě)逐漸降低；另一方面，伴随著(zhe)社會工業化(huà)、都市化(huà)進程的(de)推進，以及家庭結構、父母對(duì)子女(nǚ)教育方式等的(de)改變，兒(ér)童青少年的(de)心理(lǐ)壓力日益加重，精神疾病發病率逐漸升高(gāo)。

WHO 2013年全球疾病負擔研究發現，中國兒(ér)童精神疾病負擔占兒(ér)童總疾病負擔的(de)比例超過11%，其中抑郁症、品行障礙等疾病負擔居前列。我國多(duō)項地區(qū)性的(de)兒(ér)童精神疾病流行病學調查發現，中國兒(ér)童精神疾病患病率約爲12.8%-16.2%；然而，家長(cháng)們往往更容易注意到兒(ér)童的(de)軀體疾病，卻總是忽視兒(ér)童的(de)精神問題[2]。

除了(le)與成年人(rén)共有的(de)精神分(fēn)裂症、抑郁障礙、焦慮障礙等疾病以外，兒(ér)童精神障礙還(hái)包括一些特發于兒(ér)童期者，如孤獨症譜系障礙、注意缺陷多(duō)動障礙、品行障礙等。

抑郁障礙是最常見的(de)兒(ér)童精神疾病。兒(ér)童正處于生理(lǐ)和(hé)心理(lǐ)發生巨大(dà)變化(huà)的(de)階段，易暴露于抑郁障礙的(de)一系列危險因素之下(xià)。研究發現，超過24%的(de)兒(ér)童青少年在18歲前曾有過符合臨床診斷标準的(de)抑郁症狀[3]。兒(ér)童青少年抑郁障礙患病率集中在1.2%-3.1%左右，且抑郁障礙患兒(ér)常共病其他(tā)精神障礙[4]。

焦慮障礙也(yě)是兒(ér)童常見的(de)情緒障礙之一，以過分(fēn)焦慮、擔心、害怕爲主要體驗，伴有相應的(de)認知行爲改變和(hé)軀體症狀。我國部分(fēn)地區(qū)5-17歲中小學生焦慮障礙流行病學調查[5]顯示，焦慮障礙的(de)總時(shí)點患病率爲3.63%，有24.4%-37%的(de)兒(ér)童青少年發生過焦慮症狀，且女(nǚ)性的(de)發生率高(gāo)于男(nán)性。

兒(ér)童注意缺陷多(duō)動障礙（ADHD）俗稱多(duō)動症，主要表現爲與年齡不相符的(de)注意力不集中、活動過度、情緒沖動和(hé)學習(xí)困難等，病因涉及出生缺陷、遺傳、神經心理(lǐ)發育異常、家庭與環境等影(yǐng)響因素，總體患病率爲5.7%（95%CI 4.9%-6.6%），男(nán)童總發病率爲7.5%（95%CI 6.4%-8.8%），女(nǚ)童總發病率爲3.4%（95%CI 2.7% -4.4%）; 我國近年兒(ér)童ADHD發病率呈逐漸上升趨勢，不發達地區(qū)發病率最高(gāo)，小學生大(dà)于學齡前兒(ér)童[6]。

孤獨症譜系障礙（ASD）是一組發育障礙性疾病，表現爲語言溝通(tōng)障礙、社會交往障礙、表情貧乏、興趣範圍狹窄和(hé)行爲模式刻闆等。過去20年間，一些發達國家ASD患者的(de)數量呈爆發式上漲。一項納入30篇文獻的(de)探討(tǎo)中國兒(ér)童ASD患病率的(de)meta分(fēn)析[7]顯示，中國兒(ér)童ASD患病率26.50/10000；孤獨症患病率爲14.00/10000。與發達國家相比患病率明(míng)顯偏低，但呈逐年升高(gāo)趨勢，男(nán)童患病率顯著高(gāo)于女(nǚ)童。

品行障礙主要表現爲持久性的(de)反社會行爲、攻擊性行爲和(hé)對(duì)立違抗行爲。這(zhè)些異常行爲嚴重違反了(le)相應年齡的(de)社會規範，與正常兒(ér)童的(de)調皮和(hé)青少年的(de)逆反行爲相比更爲嚴重。品行障礙是ADHD常見共患病，研究發現ADHD合并品行障礙學生總患病率爲3.86%，其中男(nán)性總患病率爲5.63%，明(míng)顯高(gāo)于女(nǚ)性的(de)1.31%，且注意缺陷、多(duō)動-沖動爲主型的(de)ADHD合并品行障礙的(de)男(nán)性患病率均明(míng)顯高(gāo)于女(nǚ)性（P＜0.05)[8]。ADHD合并品行障礙情況存在社會普遍性，且發病率越來(lái)越高(gāo)，家長(cháng)、學校和(hé)社會應引起高(gāo)度重視[8]。

兒(ér)童精神分(fēn)裂症的(de)患病率較成人(rén)低，以思維聯想障礙、情感障礙爲主要特征，與相應年齡行爲的(de)活動表現相比存在明(míng)顯的(de)異常和(hé)不協調，起病年齡最小者爲3歲，一般以12-14歲爲主。10-18歲兒(ér)童青少年中，因精神分(fēn)裂症收入精神科病房(fáng)所占的(de)比例約爲25%[9]。青少年患者的(de)預後也(yě)相對(duì)較差：症狀緩解率僅爲14%-25%；50%-74%的(de)患者有持續功能損害，複發率高(gāo)達80%-90%[9]。因此，這(zhè)一患者群體的(de)優化(huà)治療對(duì)于患兒(ér)本人(rén)、患者家庭及整個(gè)社會均具有重要意義[9]。

除此之外，雙相情感障礙、進食障礙、酒精濫用(yòng)、藥物(wù)成瘾等在兒(ér)童中的(de)發病率也(yě)呈逐漸升高(gāo)的(de)趨勢。另外，電子産品（網絡）依賴或過度使用(yòng)、學習(xí)困難、睡(shuì)眠障礙等在兒(ér)童青少年中的(de)發病率也(yě)逐漸增加。

我國當前從事兒(ér)少精神醫學的(de)醫生數量僅爲成人(rén)精神科醫生的(de)1/50，而美(měi)國爲1/4。此外，針對(duì)兒(ér)童青少年精神科患者，醫生的(de)臨床經驗相對(duì)較少，臨床藥物(wù)使用(yòng)困難。一方面，兒(ér)童血清蛋白的(de)結合能力與成人(rén)不同，遊離活性藥物(wù)濃度較高(gāo)；另一方面，兒(ér)童肝髒代謝藥物(wù)的(de)速度爲成人(rén)的(de)兩倍，藥物(wù)半衰期可(kě)縮短。藥物(wù)使用(yòng)過量時(shí)，兒(ér)童會比成人(rén)面臨著(zhe)更大(dà)的(de)危險性，因此精神藥物(wù)的(de)選擇需要更加慎重。

例如據報道，某些阿立哌唑的(de)劑型中含有丙二醇，如果在新生兒(ér)中口服、靜脈注射（大(dà)于3,000mg/d）或局部使用(yòng)，必須警惕其潛在的(de)緻命毒性，包括代謝性酸中毒、癫痫發作、腎功能衰竭和(hé)中樞神經系統抑制；兒(ér)童和(hé)成人(rén)的(de)毒性也(yě)有報告，包括乳酸酸中毒、癫痫發作和(hé)呼吸抑制，使用(yòng)時(shí)必須謹慎[10,11]。

以下(xià)著(zhe)重介紹兒(ér)童青少年精神分(fēn)裂症的(de)治療：

（一）青少年精神分(fēn)裂症患者的(de)治療原則

推薦口服抗精神病藥物(wù)聯合心理(lǐ)治療（家庭幹預加個(gè)體認知行爲療法），治療方法上應遵循以下(xià)原則：

▲ 若青少年患者及其父母和(hé)照(zhào)料者希望嘗試單用(yòng)心理(lǐ)治療，建議(yì)其聯用(yòng)抗精神病藥治療，因爲心理(lǐ)治療與抗精神病藥物(wù)聯合治療更有效。

▲ 若此時(shí)青少年患者及其父母和(hé)照(zhào)料者仍想單用(yòng)心理(lǐ)治療，推薦家庭幹預聯合個(gè)體認知行爲療法。

▲ 可(kě)在限定時(shí)間内（≤1個(gè)月(yuè)）評估治療選擇，包括引入抗精神病藥物(wù)治療。

針對(duì)治療劑量，應遵循以下(xià)原則：

▲ 青少年對(duì)藥物(wù)不良反應更敏感，因此需要低劑量起始，在數天至數周的(de)時(shí)間内逐漸加量。盡管青少年的(de)藥物(wù)代謝可(kě)能更快(kuài)，但不推薦使用(yòng)高(gāo)劑量。

▲ 避免抗精神病藥快(kuài)速加量，避免早期合并使用(yòng)抗精神病藥，除非是短期使用(yòng)（如換藥期間）。

另外還(hái)需要遵循：

▲ 持續監測患者的(de)症狀、痛苦程度、損害程度和(hé)功能水(shuǐ)平等。

▲ 監測青少年的(de)軀體健康及抗精神病藥的(de)療效，從剛開始12個(gè)月(yuè)直至病情完全穩定。與患兒(ér)及其父母討(tǎo)論他(tā)們希望使用(yòng)的(de)非處方治療方式（如補充及替代治療）。

▲ 對(duì)于首次出現持續精神病性症狀的(de)青少年患者而言，不應在初級保健機構啓動抗精神病藥物(wù)治療，除非由經過青少年精神健康方面培訓的(de)精神科醫生進行處方。

▲ 急性期後的(de)恢複期早期，回顧精神病發作對(duì)患兒(ér)和(hé)父母的(de)影(yǐng)響，指導康複計劃。

▲ 告知患兒(ér)及其父母，急性發作後1-2年停藥的(de)複發風險較高(gāo)。

▲ 如果要撤藥，需要逐步進行，并定期檢測複發迹象和(hé)症狀；撤藥後，至少2年内繼續檢測複發迹象和(hé)症狀。

▲ 若足量使用(yòng)至少兩種抗精神病藥6-8周後療效不佳，則使用(yòng)氯氮平。

患兒(ér)存在急性攻擊行爲及激越時(shí)：

▲ 推薦以非藥物(wù)治療起始，包括安撫等；若非藥物(wù)治療不足以控制行爲，則考慮使用(yòng)藥物(wù)治療。通(tōng)常優先選擇肌注劑型，此舉有望避免軀體約束。

▲ 針對(duì)兒(ér)童青少年患者使用(yòng)鎮靜藥物(wù)和(hé)/或約束的(de)醫務人(rén)員(yuán)需經過培訓，并保證業務熟練。

▲ 精神分(fēn)裂症患兒(ér)可(kě)能對(duì)自身或他(tā)人(rén)構成風險，需緊急鎮靜。使用(yòng)高(gāo)效價抗精神病藥（如氟哌啶醇）時(shí)務必高(gāo)度小心，尤其是之前未使用(yòng)過抗精神病藥者，因爲這(zhè)一人(rén)群發生急性肌張力障礙的(de)風險很高(gāo)。

▲ 緊急鎮靜後，若狀況适宜，則與患兒(ér)及其照(zhào)料者討(tǎo)論其體驗，清楚地解釋爲何使用(yòng)緊急鎮靜/約束，并加以記錄。

（二）抗精神病藥治療

2015年英國《Maudsley處方指南(nán)》（第12版）青少年精神病的(de)抗精神病藥治療選擇如下(xià)：一線治療藥物(wù)包括阿立哌唑（10mg）、奧氮平（10mg）、利培酮（3mg）；二線治療爲換用(yòng)另一種一線藥物(wù)；三線藥物(wù)爲氯氮平。

Correll CU等[12]對(duì)年輕精神分(fēn)裂症患者抗精神病藥治療的(de)安全性和(hé)耐受性進行了(le)綜述。結果表明(míng)，兒(ér)童和(hé)青少年在使用(yòng)抗精神病藥物(wù)時(shí)出現不良事件（如錐體外系症狀、催乳素升高(gāo)、體重增加及代謝副作用(yòng)）的(de)風險高(gāo)于成人(rén)。另一項研究調查了(le)抗精神病藥在兒(ér)童青少年中安全性的(de)比較，結果顯示，奧氮平和(hé)利培酮易引起顯著的(de)體重增加及相關代謝問題，喹硫平及齊拉西酮在體重增加、糖代謝、泌乳素水(shuǐ)平及錐外系反應方面耐受性相對(duì)較好，阿立哌唑相對(duì)最好。

以下(xià)藥物(wù)已獲得(de)美(měi)國食品藥物(wù)監督管理(lǐ)局（FDA）批準，用(yòng)于青少年精神分(fēn)裂症的(de)治療：

1. 阿立哌唑：适應證包括精神分(fēn)裂症-青少年；雙相Ⅰ型躁狂和(hé)混合發作單藥治療或作爲锂鹽或丙戊酸的(de)輔助治療；兒(ér)童孤獨症障礙相關激惹；Tourette綜合征。用(yòng)于13-17歲精神分(fēn)裂症青少年患者時(shí)，口服阿立哌唑的(de)初始劑量爲2mg/日，持續2天，然後加量到5mg/日，再持續2天，進一步增加至10mg/日的(de)目标劑量。随後的(de)劑量增加以5mg/日的(de)增量進行，直至最大(dà)日劑量30mg。特别提醒：未發現30mg/日比10mg/日的(de)劑量更有效。

2. 奧氮平：适應證包括精神分(fēn)裂症（13-17歲）；雙相Ⅰ型躁狂和(hé)混合發作（13-17歲）。

3. 利培酮：适應證包括精神分(fēn)裂症（13-17歲）；孤獨障礙相關激惹。

4. 喹硫平緩釋片：适應證包括精神分(fēn)裂症患者（13-17歲）；雙相Ⅰ型躁狂急性單藥治療-兒(ér)童青少年（10-17歲）。

5. 帕利哌酮緩釋片：獲得(de)NMPA批準用(yòng)于青少年（12-17歲，體重≥29kg）精神分(fēn)裂症患者的(de)治療。

6. 魯拉西酮：适應證包括精神分(fēn)裂症（13-17歲）；雙相Ⅰ型抑郁發作單藥治療-兒(ér)童青少年（10-17）。一項研究[13]表明(míng)，青少年精神分(fēn)裂症患者分(fēn)别使用(yòng)魯拉西酮40mg、80mg或安慰劑治療6周後，兩種劑量的(de)魯拉西酮相比于安慰劑均可(kě)帶來(lái)具有統計學及臨床意義的(de)病情改善，且耐受性總體良好，尤其是對(duì)體重及代謝指标的(de)影(yǐng)響較小。

小結

伴随著(zhe)社會工業化(huà)、都市化(huà)進程的(de)推進，以及家庭結構、父母對(duì)子女(nǚ)教育方式等的(de)改變，兒(ér)童青少年的(de)心理(lǐ)壓力日益加重，精神疾病發病率逐漸升高(gāo)。除了(le)與成年人(rén)共有的(de)精神分(fēn)裂症、抑郁障礙、焦慮障礙等以外，兒(ér)童精神疾病還(hái)包括一些特發于兒(ér)童期的(de)精神疾病，對(duì)兒(ér)童的(de)健康發育造成了(le)顯著損害。

兒(ér)童青少年患者處方第二代抗精神病藥物(wù)明(míng)顯增加，應遵循治療原則，注意監測安全性指标，全程評估風險和(hé)獲益。

參考文獻

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兒(ér)童分(fēn)裂症？

精神分(fēn)裂症是一種精神障礙，往往在青少年後期或成年早期發生。它是一種會影(yǐng)響一個(gè)人(rén)如何認知世界，如何思考和(hé)如何行爲的(de)大(dà)腦(nǎo)疾病。精神分(fēn)裂症患者存在陽性症狀和(hé)陰性症狀。陽性症狀包括：妄想，幻覺以及紊亂的(de)言行。這(zhè)些症狀常常與陰性症狀相互交織。常見的(de)陰性症狀包括：情感遲鈍，情感平淡，思維貧乏，和(hé)意志減退。精神分(fēn)裂症通(tōng)常需要多(duō)年的(de)發展。患者在陽性症狀出現之前往往會存在數年的(de)陰性症狀。

精神分(fēn)裂症的(de)發生有時(shí)有遺傳的(de)因素，雖然并不總是如此。産傷和(hé)胎兒(ér)時(shí)在宮内受到的(de)損害也(yě)會增加個(gè)體後期患精神分(fēn)裂症的(de)危險。大(dà)量使用(yòng)大(dà)麻可(kě)能會導緻有患病高(gāo)風險的(de)青年出現精神分(fēn)裂症。

精神分(fēn)裂症同樣常見于男(nán)性和(hé)女(nǚ)性。女(nǚ)性的(de)發病年齡較遲，相較于男(nán)性通(tōng)常遲10年左右。一些研究表明(míng)患病的(de)女(nǚ)性往往有更多(duō)的(de)偏執性的(de)妄想和(hé)幻覺，而男(nán)性則更加混亂，有更多(duō)的(de)陰性症狀。

怎樣發現您的(de)孩子患有精神分(fēn)裂症呢(ne)？

許多(duō)患精神分(fēn)裂症的(de)年輕人(rén)會表現出緩慢(màn)而漸進的(de)發病過程（通(tōng)常超過6-9個(gè)月(yuè)或更長(cháng)時(shí)間）

早期症狀包括：•社交退縮•奇怪行爲•忽略個(gè)人(rén)衛生•過分(fēn)專注于宗教或哲學的(de)思想•年輕人(rén)可(kě)能會分(fēn)享離奇的(de)想法，或可(kě)能會抱怨被别人(rén)迫害•他(tā)們可(kě)能開始濫用(yòng)藥物(wù) - 特别是酒精和(hé)大(dà)麻，并同時(shí)發展出物(wù)質濫用(yòng)障礙•難以集中注意力•情感平淡，言語減少，缺乏意志

有時(shí)很難區(qū)分(fēn)精神分(fēn)裂症的(de)起病階段和(hé)其他(tā)精神障礙如抑郁症或社交焦慮障礙。

根據《精神疾病診斷與統計手冊》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）診斷精神分(fēn)裂症。被醫療專業工作者診斷爲精神分(fēn)裂症的(de)個(gè)體，其總體症狀必須持續6個(gè)月(yuè)以上，且急性期症狀（幻覺和(hé)妄想）必須持續至少一個(gè)月(yuè)。

還(hái)一定經曆了(le)日常生活的(de)一個(gè)或多(duō)個(gè)領域（社會，家庭，人(rén)際關系，學校/工作）中的(de)嚴重功能障礙，等等。

如何預防精神分(fēn)裂症複發?

生活中怎樣預防精神分(fēn)裂症複發？我們都知道精神分(fēn)裂症在衆多(duō)精神疾病中，是最爲嚴重的(de)一種，不但治療難度大(dà)，而且還(hái)極易複發。如果治療不好，或是病情得(de)到控制後，家庭護理(lǐ)做(zuò)得(de)不到位，都會導緻疾病複發。每個(gè)精神分(fēn)裂症患者來(lái)院治療時(shí)，主治醫師都會告訴家屬及患者複發的(de)危害性有多(duō)大(dà)，所以怎樣有效的(de)預防精神分(fēn)裂症複發是很重要。（1） 時(shí)刻觀察患者，及時(shí)發現複發征兆精神分(fēn)裂症的(de)複發是有前兆的(de)，隻要及時(shí)發現，及時(shí)調整藥物(wù)和(hé)劑量，就能防止複發。常見的(de)複發先兆有：患者無原因出現睡(shuì)眠不好、無故發脾氣、懶散、發呆發愣、不願起床、煩躁易怒、胡思亂想、情緒不穩、說話(huà)離譜，或病中的(de)想法又再次出現等。這(zhè)時(shí)就應該及時(shí)就醫，進行調理(lǐ)，病情波動時(shí)的(de)及時(shí)處理(lǐ)可(kě)免于疾病複發。

（2） 堅持維持量服藥治療是最有效預防精神分(fēn)裂症複發措施臨床大(dà)量統計資料表明(míng)，大(dà)多(duō)數精神分(fēn)裂症的(de)複發與自行停藥有關。自行停藥的(de)患者複發率比堅持服藥的(de)患者複發率高(gāo)出80%。因此，患者和(hé)家屬要高(gāo)度重視維持治療。

（3） 堅持定期門診檢查一定要堅持定期到門診複查，使醫生連續的(de)、動态的(de)了(le)解病情，使患者處于醫生的(de)醫療監護之下(xià)，及時(shí)根據病情變化(huà)調整藥量。通(tōng)過複查也(yě)可(kě)以使患者及時(shí)得(de)到咨詢和(hé)心理(lǐ)治療，接觸患者在生活、工作和(hé)藥物(wù)治療中的(de)各種困擾，這(zhè)對(duì)預防精神分(fēn)裂症的(de)複發也(yě)起著(zhe)重要作用(yòng)。

精神分(fēn)裂症康複期怎樣護理(lǐ)?

1、要營造一個(gè)良好的(de)生活環境：忌處于人(rén)多(duō)喧鬧、嘈雜(zá)的(de)環境中。一個(gè)良好的(de)養病環境，可(kě)以有效的(de)縮短療程。

2、避免刺激：不應看一些帶有刺激性的(de)電視、電影(yǐng)或生活中真實刺激的(de)一些事情，切忌不能使患者的(de)情緒大(dà)起大(dà)落，這(zhè)樣很容易使疾病複發。

3、不可(kě)獨自外出：患者在康複期，面對(duì)一些應激事情不能很快(kuài)的(de)做(zuò)出正确決定。在這(zhè)種時(shí)候患者就容易焦慮、緊張、著(zhe)急，會産生一定的(de)危險，或加重病情。

精神分(fēn)裂症患者綜合性的(de)治療包括：

精神分(fēn)裂症患者的(de)治療計劃需要以盡量減少症狀，提高(gāo)生活質量爲目标，通(tōng)常綜合性的(de)治療包括：

抗精神病藥物(wù)

對(duì)話(huà)者和(hé)家屬的(de)宣教和(hé)支持

社交技能訓練

日常生活能力的(de)回複

職業訓練和(hé)工娛治療

認知行爲治療

注意缺陷多(duō)動障礙？

注意缺陷多(duō)動障礙（ADHD）往往在7歲以前起病，症狀可(kě)能會持續至青少年期，甚至有的(de)時(shí)候會持續至成人(rén)期。ADHD主要表現出較一般人(rén)群更明(míng)顯的(de)、更多(duō)的(de)多(duō)動、注意力不集中及沖動等症狀。ADHD在不同的(de)環境中均可(kě)出現，包括與朋友在一起，在家裏以及在學校裏，并且對(duì)功能具有影(yǐng)響。

ADHD是兒(ér)童期常見的(de)神經發育性疾病之一，約5%的(de)兒(ér)童患病。大(dà)約65%的(de)ADHD兒(ér)童到了(le)青春期仍然符合ADHD的(de)診斷。成人(rén)期的(de)患病率約爲3%。沖動及多(duō)動經常會導緻破壞性行爲，在教室裏面經常能見到。要診斷ADHD，其症狀（見下(xià)面的(de)診斷标準）必須在2個(gè)或2個(gè)以上的(de)場(chǎng)合存在。

什(shén)麽原因導緻了(le)ADHD？

就我們目前所知，ADHD具有很重要的(de)遺傳病因，存在家族聚集性，約75%的(de)直系家屬存在ADHD。

ADHD以男(nán)孩多(duō)見。ADHD女(nǚ)孩一般在維持注意力方面存在困難，但是也(yě)常常會像男(nán)孩一樣表現出多(duō)動。注意力存在困難的(de)女(nǚ)孩經常在做(zuò)“白日夢”，而注意力不集中的(de)男(nán)孩更可(kě)能會玩耍或者漫無目的(de)的(de)瞎鬧。