本文來(lái)源：中華醫學雜(zá)志, 2019,99(21) : 1611-1614.

腦(nǎo)卒中（stroke）是神經内科最爲常見的(de)一種創傷性腦(nǎo)損傷（traumatic brain injury, TBI）疾病，也(yě)是嚴重危害人(rén)民群衆生命安全的(de)最常見疾病，是我國緻殘率和(hé)緻死率病因中的(de)首位。腦(nǎo)卒中後可(kě)出現各種腦(nǎo)功能異常，其中抑郁是腦(nǎo)卒中後最爲常見的(de)大(dà)腦(nǎo)功能失調狀态，其加劇卒中後的(de)認知功能紊亂，延緩卒中後的(de)康複進程，增加卒中的(de)緻殘率、病死率與複發率。因此，臨床上對(duì)腦(nǎo)卒中後抑郁的(de)及時(shí)識别和(hé)盡早幹預對(duì)改善卒中患者的(de)預後和(hé)恢複其社會功能十分(fēn)重要。

腦(nǎo)卒中通(tōng)過直接損害大(dà)腦(nǎo)出現抑郁症狀，也(yě)可(kě)作爲心理(lǐ)應激事件引發個(gè)體出現抑郁症狀。前者就是通(tōng)常所說的(de)"腦(nǎo)卒中後抑郁（post-stroke depression, PSD）"，是由生理(lǐ)因素所緻，即由腦(nǎo)卒中直接損害所緻；後者通(tōng)常是所說的(de)腦(nǎo)卒中後适應障礙，是心理(lǐ)因素所緻，即由于個(gè)體自己心理(lǐ)接收不了(le)患有腦(nǎo)卒中或腦(nǎo)卒中所緻軀體損害的(de)事實所緻。目前，國際上通(tōng)常按照(zhào)精神障礙診斷與統計手冊第五版（DSM-5）中所列出的(de)标準來(lái)診斷"腦(nǎo)卒中後抑郁"。在我國的(de)臨床實踐中，神經科醫師亟需掌握腦(nǎo)卒中後抑郁的(de)診斷，便于進一步幹預。因此，本文專門分(fēn)析"腦(nǎo)卒中後抑郁"的(de)診斷，便于大(dà)家熟練掌握。

一、首先掌握DSM-5中有關

"抑郁障礙"診斷分(fēn)類的(de)整體概貌

要掌握腦(nǎo)卒中後抑郁，首先要掌握DSM-5中的(de)"抑郁障礙"分(fēn)類。抑郁障礙在DSM-5中分(fēn)爲：（1）破壞性心境失調障礙；（2）重性抑郁障礙，單次和(hé)反複發作；（3）持續性抑郁障礙（心境惡劣）；（4）經前期煩躁障礙；（5）物(wù)質/藥物(wù)所緻的(de)抑郁障礙；（6）由于其他(tā)軀體疾病所緻的(de)抑郁障礙；（7）其他(tā)特定的(de)抑郁障礙；（8）未特定的(de)抑郁障礙。

其中，腦(nǎo)卒中後抑郁歸屬于"（6）由于其他(tā)軀體疾病所緻的(de)抑郁障礙"。

二、其次掌握"由于其他(tā)軀體疾病

所緻的(de)抑郁障礙"标準

該标準有A、B、C、D、E等5條标準以及3種标注，5條标準分(fēn)别如下(xià)：

A.主要臨床表現爲抑郁心境，或興趣或樂(yuè)趣明(míng)顯減少。

B.從病史、軀體檢查或實驗室發現的(de)證據表明(míng)，該障礙是其他(tā)軀體疾病的(de)直接的(de)病理(lǐ)生理(lǐ)性結果。

C.不能用(yòng)其他(tā)精神障礙來(lái)更好地解釋（如适應障礙伴抑郁心境，其應激源是一種嚴重的(de)軀體疾病）。

D.該障礙并非僅僅出現于谵妄時(shí)。

E.該障礙引起有臨床意義的(de)痛苦，或導緻社交、職業或其他(tā)重要功能方面的(de)損害。

A和(hé)B條目是個(gè)體在腦(nǎo)卒中後出現抑郁，且該抑郁是腦(nǎo)卒中的(de)直接結果，即具有因果關系。C條目即要排除适應障礙。D條目是指腦(nǎo)卒中後如個(gè)體處于谵妄狀态，同時(shí)出現了(le)抑郁症狀，此時(shí)即診斷爲腦(nǎo)卒中後谵妄，而不能診斷腦(nǎo)卒中後抑郁障礙，因爲谵妄的(de)診斷等級高(gāo)于抑郁障礙。

據此标準，腦(nǎo)卒中後抑郁可(kě)有三種标注：

（一）伴抑郁特征

指腦(nǎo)卒中後出現抑郁症狀，但達不到一次重性抑郁發作的(de)全部診斷标準。即持續時(shí)間不滿14 d，或未出現2種核心症狀任意一種，或出現的(de)症狀中包括核心症狀也(yě)不足5個(gè)，稱之爲"腦(nǎo)卒中後伴發抑郁特征"。具體可(kě)包括下(xià)列幾種情況：

1．出現重性抑郁發作中9條症狀中的(de)1條及以上，但無任何核心症狀+持續時(shí)間1 d以上。

2．出現重性抑郁發作中9條症狀中的(de)5條及以上，包括核心症狀的(de)1條或2條+持續時(shí)間1~13 d，即<2周。

3．僅僅出現重性抑郁發作中9條症狀中核心症狀的(de)1條或2條+持續時(shí)間1 d以上。

4．出現重性抑郁發作中9條症狀中核心症狀的(de)1條或2條，但總症狀<5條+持續時(shí)間1 d以上。

（二）伴"重性抑郁發作"

即腦(nǎo)卒中後出現符合"重性抑郁障礙，單次發作"的(de)症狀标準和(hé)病程标準，稱之爲"腦(nǎo)卒中後伴重性抑郁發作"。

即腦(nǎo)卒中後除了(le)出現上述（一）和(hé)（二）爲主要臨床表現外，同時(shí)還(hái)存在"部分(fēn)輕躁狂/躁狂的(de)症狀"，但其不占主導地位。

該混合特征中出現的(de)部分(fēn)躁狂或輕躁狂症狀不符合輕躁狂或躁狂發作的(de)診斷标準。如該混合狀态既符合重性抑郁發作，又滿足輕躁狂或躁狂發作的(de)診斷标準，此時(shí)即考慮爲雙相及相關障礙。

1．躁狂發作标準是：

（1）"心境高(gāo)漲-7-7-3"，即"持續7 d出現心境高(gāo)漲"+7條症狀标準中的(de)3條以上；或（2）"易激惹-7-7-4"，即"持續7 d出現易激惹"+7條症狀标準中的(de)4條以上；

2．輕躁狂發作标準是：

（1）"心境高(gāo)漲-4-7-3"，即"持續4 d出現心境高(gāo)漲"+7條症狀标準中的(de)3條以上；或（2）"易激惹-4-7-4"，即"持續4 d出現易激惹"+7條症狀标準中的(de)4條以上。

在混合特征中，可(kě)出現上述"伴抑郁特征"和(hé)"伴重性抑郁發作"爲主要臨床表現外，再加不滿足躁狂/輕躁狂發作标準的(de)症狀出現時(shí)的(de)各種組合狀态。

因此，大(dà)家在臨床實踐中，不必糾結患者在不符合"重性抑郁障礙，單次發作"标準下(xià)能不能診斷"腦(nǎo)卒中後抑郁"的(de)問題。上述描述清晰地展示了(le)：腦(nǎo)卒中後抑郁的(de)各種狀态和(hé)标注。

抑郁的(de)描述，還(hái)需要進一步理(lǐ)解

"重性抑郁障礙，單次發作"的(de)診斷标準

掌握該标準的(de)關鍵之一是抓住核心條目，即第1條目-心境抑郁；第2條目-興趣或樂(yuè)趣明(míng)顯減少。要診斷"重性抑郁障礙"，必須有1條核心條目。

其二是理(lǐ)解：第3、4、5條目。這(zhè)3個(gè)條目是截然相反的(de)3組症狀，即第3條目：體質量減輕或增加；第4條目：失眠或睡(shuì)眠過多(duō)；第5條目：精神運動性遲滞或激越。

對(duì)于負向性的(de)描述特征"體質量減輕、失眠和(hé)精神運動性遲滞"，大(dà)家容易理(lǐ)解。但是對(duì)于其中的(de)"體質量增加、睡(shuì)眠過多(duō)和(hé)精神運動性激越"，大(dà)家不易理(lǐ)解。其中，"體質量增加、睡(shuì)眠過多(duō)"是"非典型抑郁"的(de)表現。何爲"非典型"？非典型是相對(duì)于常見的(de)更典型的(de)激越和(hé)"内源性"的(de)抑郁而言。而"典型抑郁"是指以"憂郁特征（melancholic）"爲臨床表現的(de)抑郁；"内源性抑郁（endogenous depression）"也(yě)是抑郁的(de)一種亞型，強調是在體質基礎上産生的(de)抑郁狀态，不能證實與器質性病因或與心理(lǐ)應激的(de)因果聯系。

其三是理(lǐ)解：第6、7、8、9條目，這(zhè)些條目均爲負向變化(huà)。其内容分(fēn)别是：疲勞或精力不足；自感毫無價值，或過分(fēn)的(de)、不适當的(de)感到内疚（可(kě)達妄想的(de)程度）（并不僅僅是因爲患病而自責或内疚）；思考或注意力集中的(de)能力減退或猶豫不決（主觀體驗或他(tā)人(rén)觀察所見）；反複死亡想法、反複出現沒有特定計劃的(de)自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的(de)特定計劃。

其四要理(lǐ)解：在掌握重性抑郁障礙的(de)診斷标準中，必須排除若幹精神疾病，包括分(fēn)裂情感性障礙、精神分(fēn)裂症、精神分(fēn)裂症樣障礙、妄想障礙或其他(tā)特定的(de)或未特定的(de)精神分(fēn)裂症譜系及其他(tā)精神病性障礙來(lái)更好地解釋。該排除标準是指抑郁可(kě)見于這(zhè)些精神疾病種中，考慮抑郁障礙時(shí)需要排除這(zhè)些精神疾病，因爲這(zhè)些精神疾病的(de)診斷等級高(gāo)于抑郁障礙。

四、還(hái)需要進一步理(lǐ)解DSM-5的(de)

"适應障礙"的(de)診斷标準

考慮腦(nǎo)卒中後抑郁，必須排除"C.這(zhè)種障礙不能用(yòng)其他(tā)精神障礙來(lái)更好地解釋（如适應障礙伴抑郁心境，其應激源是一種嚴重的(de)軀體疾病）"。

适應障礙是在可(kě)确定的(de)應激源出現後的(de)3個(gè)月(yuè)内開始，對(duì)應激源出現情緒的(de)反應或行爲的(de)變化(huà)，在應激源或其後果終止後持續不超過6個(gè)月(yuè)。

适應障礙的(de)核心是一種"心理(lǐ)反應"，具有自限性。當個(gè)體腦(nǎo)卒中後，因腦(nǎo)卒中作爲心理(lǐ)應激源出現的(de)，即當腦(nǎo)卒中後個(gè)體不能接受自己患腦(nǎo)卒中的(de)事實或對(duì)腦(nǎo)卒中導緻的(de)肢體或語言受損時(shí)，自己内心不能接受疾病所緻的(de)狀态，但随著(zhe)時(shí)間的(de)推移會接收腦(nǎo)卒中的(de)事實以及由腦(nǎo)卒中導緻的(de)各種殘疾狀态。如個(gè)體在完全适應和(hé)接收腦(nǎo)卒中後出現的(de)各種殘疾狀态後，仍然有莫名其妙的(de)或無其他(tā)原因出現情況下(xià)的(de)抑郁，則考慮爲腦(nǎo)卒中後抑郁。

此外，還(hái)要注意：如果個(gè)體在腦(nǎo)卒中前曾患有過抑郁障礙，在本次卒中後再次出現抑郁症狀時(shí)，需要仔細鑒别是否爲"腦(nǎo)卒中後抑郁"。

綜合上述分(fēn)析，歸納爲以下(xià)幾點：

1．平常大(dà)家所謂的(de)"腦(nǎo)卒中後抑郁"應爲"由于腦(nǎo)卒中所緻的(de)抑郁障礙"，有3種标注。這(zhè)3種标注随著(zhe)時(shí)間或病程進展随時(shí)調整；"标注"不同于"亞型"，後者在診斷上具有"排他(tā)性"。

2．考慮"腦(nǎo)卒中後抑郁"的(de)要素是：判斷腦(nǎo)卒中後抑郁與腦(nǎo)卒中間的(de)直接因果關系，且出現抑郁症狀。

3．腦(nǎo)卒中後可(kě)出現"适應障礙"，适應障礙是一種有時(shí)限的(de)心理(lǐ)反應。

4．腦(nǎo)卒中後同時(shí)出現谵妄和(hé)抑郁症狀時(shí)，應診斷爲"腦(nǎo)卒中後谵妄"，而不是"腦(nǎo)卒中後抑郁"。

5．診斷"腦(nǎo)卒中後抑郁"無病程要求。

6．掌握"腦(nǎo)卒中後抑郁"的(de)核心是掌握"重性抑郁障礙，單次發作"的(de)标準。

7．理(lǐ)解"躁狂和(hé)輕躁狂"的(de)表現。

8．要留意排除抑郁症狀是否出現在精神病性障礙中。

9．DSM-5中有關"由于腦(nǎo)卒中所緻的(de)抑郁障礙"及其3種标注，涵蓋了(le)腦(nǎo)卒中後出現抑郁障礙的(de)各種情形。

因此簡單歸納爲：隻要是在腦(nǎo)卒中後出現的(de)抑郁障礙，在排除适應障礙、谵妄、精神病性障礙的(de)情況下(xià)，即可(kě)診斷和(hé)在三種标注中選擇其一予以标注，具體如下(xià)：

診斷：腦(nǎo)卒中後抑郁/PSD。

标注：（1）伴抑郁特征；（2）伴重性抑郁發作；（3）伴混合特征。