指南(nán)/共識 | 英國精神藥理(lǐ)學協會關于失眠、睡(shuì)眠障礙和(hé)晝夜節律紊亂的(de)循證治療的(de)共識聲明(míng)：最新進展
- 分(fēn)類：沃森醫學
- 作者：H
- 來(lái)源：沃森醫學
- 發布時(shí)間：2020-11-30 10:09
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【概要描述】睡(shuì)眠-覺醒節律由大(dà)腦(nǎo)的(de)各種機制控制，其中最突出的(de)是晝夜節律（睡(shuì)眠的(de)“生物(wù)鐘(zhōng)”信号傳遞）和(hé)内穩态（清醒時(shí)間内睡(shuì)眠壓力的(de)積累）。這(zhè)兩個(gè)過程一起協作來(lái)鞏固睡(shuì)眠和(hé)覺醒。
指南(nán)/共識 | 英國精神藥理(lǐ)學協會關于失眠、睡(shuì)眠障礙和(hé)晝夜節律紊亂的(de)循證治療的(de)共識聲明(míng)：最新進展
【概要描述】睡(shuì)眠-覺醒節律由大(dà)腦(nǎo)的(de)各種機制控制，其中最突出的(de)是晝夜節律（睡(shuì)眠的(de)“生物(wù)鐘(zhōng)”信号傳遞）和(hé)内穩态（清醒時(shí)間内睡(shuì)眠壓力的(de)積累）。這(zhè)兩個(gè)過程一起協作來(lái)鞏固睡(shuì)眠和(hé)覺醒。
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詳情
晝夜節律紊亂
睡(shuì)眠-覺醒節律由大(dà)腦(nǎo)的(de)各種機制控制，其中最突出的(de)是晝夜節律（睡(shuì)眠的(de)“生物(wù)鐘(zhōng)”信号傳遞）和(hé)内穩态（清醒時(shí)間内睡(shuì)眠壓力的(de)積累）。這(zhè)兩個(gè)過程一起協作來(lái)鞏固睡(shuì)眠和(hé)覺醒。
晝夜節律是生物(wù)生理(lǐ)過程中大(dà)約24 h的(de)周期。它是内部産生的(de)，盡管它可(kě)以由外部環境（授時(shí)因子）調節，如陽光(guāng)，進食和(hé)飲水(shuǐ)，以及人(rén)類的(de)日常工作，鍛煉等。晝夜節律是由位于下(xià)丘腦(nǎo)前部SCN的(de)大(dà)腦(nǎo)起搏器控制的(de)，它有來(lái)自視網膜信号光(guāng)水(shuǐ)平的(de)直接輸入。大(dà)多(duō)數生理(lǐ)系統，不僅僅是睡(shuì)眠和(hé)清醒，在某種程度上是由這(zhè)個(gè)晝夜節律起搏器的(de)輸入調節的(de)。
人(rén)類生物(wù)鐘(zhōng)的(de)固有頻(pín)率略長(cháng)于24 h，與外部24 h物(wù)理(lǐ)環境和(hé)日常活動的(de)同步需要每天對(duì)内部時(shí)鐘(zhōng)進行調整。晝夜周期是晝夜節律系統最強的(de)同步因素。對(duì)人(rén)類來(lái)說，夜晚暴露在光(guāng)線下(xià)會導緻延遲，而清晨則會産生推進。SCN也(yě)通(tōng)過夜間釋放褪黑(hēi)素從松果體接收内部信号。内源性褪黑(hēi)素釋放在入睡(shuì)前2~3 h開始增加，并在午夜達到高(gāo)峰。在清晨給予外源性褪黑(hēi)素可(kě)以延遲晝夜節律的(de)時(shí)間，而在傍晚給予則會促進晝夜節律的(de)推進，這(zhè)與光(guāng)線的(de)影(yǐng)響形成對(duì)比。
人(rén)類對(duì)睡(shuì)眠時(shí)間（時(shí)相）的(de)偏好存在差異。有些人(rén)喜歡早起，在早晨處于最佳狀态（“清晨型”或“雲雀型”），而那些起床較晚的(de)人(rén)晚些時(shí)候能達到最佳狀态（“夜晚型”或“貓頭鷹型”）。這(zhè)些偏好在一定程度上是由基因決定的(de)。兒(ér)童屬于早期時(shí)型，随著(zhe)年齡的(de)增長(cháng)時(shí)型逐漸變晚（延遲），在20歲左右達到最晚時(shí)型。20年後，随著(zhe)年齡的(de)增長(cháng)，時(shí)型再次變早（提前）。年輕女(nǚ)性比男(nán)性更早達到他(tā)們的(de)最晚時(shí)型；男(nán)性繼續保持睡(shuì)眠延遲直到21歲左右，并且在他(tā)們成年的(de)大(dà)部分(fēn)時(shí)間裏保持較晚的(de)時(shí)型。這(zhè)種性别差異在50歲左右消失，這(zhè)與更年期的(de)平均年齡相吻合。
晝夜節律睡(shuì)眠-覺醒障礙（CRSWD）發生在内源性晝夜節律系統發生改變或内源性晝夜節律與物(wù)理(lǐ)環境或社會或工作時(shí)間表所需的(de)睡(shuì)眠-覺醒時(shí)間表不一緻時(shí)。這(zhè)導緻當他(tā)們需要睡(shuì)覺時(shí)出現失眠，而當需要清醒時(shí)就會出現嗜睡(shuì)，這(zhè)就會導緻嚴重的(de)痛苦和(hé)功能障礙。
ICSD中定義了(le)六種CRSWD：
時(shí)差障礙是指生物(wù)鐘(zhōng)在快(kuài)速跨越時(shí)區(qū)的(de)後出現的(de)暫時(shí)性失調。失眠、日間困倦和(hé)身體不适的(de)症狀通(tōng)常在新環境中受到授時(shí)因子影(yǐng)響之後消失，時(shí)間長(cháng)短與跨越時(shí)區(qū)的(de)數量成正比。因此，在從美(měi)國西海岸向東旅行後，生物(wù)鐘(zhōng)可(kě)能需要幾天時(shí)間才能适應英國的(de)作息時(shí)間。這(zhè)種情況往往不會求助于專業醫務人(rén)員(yuán)，盡管它可(kě)能會對(duì)雙相情感障礙等情況産生一些不穩定的(de)影(yǐng)響。
睡(shuì)眠覺醒時(shí)相延遲障礙（DSWPD）影(yǐng)響2%～8%的(de)人(rén)群，在年輕人(rén)中最爲普遍。在沒有工作或不用(yòng)上學的(de)日子裏通(tōng)常在2：00～3：00（有時(shí)更晚）之前難以入睡(shuì)，醒來(lái)時(shí)間是在10：00之後，而在那些必須早睡(shuì)早起的(de)日子裏導緻入睡(shuì)困難和(hé)晨醒困難。在DSWPD患者中，與精神疾病共病的(de)發生率很高(gāo)，高(gāo)達60%的(de)人(rén)被診斷爲抑郁、藥物(wù)濫用(yòng)或焦慮。
睡(shuì)眠覺醒時(shí)相提前障礙（ASWPD）則少見得(de)多(duō)，報告的(de)平均上床睡(shuì)覺時(shí)間爲18:00～21:00，覺醒時(shí)間爲2:00～5:00。然而，如果允許在他(tā)們喜歡的(de)時(shí)間睡(shuì)覺，睡(shuì)眠質量和(hé)持續時(shí)間對(duì)于年齡來(lái)說是正常的(de)。患病率約爲1%，但這(zhè)可(kě)能是一個(gè)較低的(de)估計，因爲睡(shuì)眠時(shí)相提前對(duì)生活方式的(de)影(yǐng)響并不存在問題。睡(shuì)眠覺醒時(shí)相提前障礙存在遺傳因素，有家族發現了(le)生物(wù)鐘(zhōng)基因的(de)突變。
在無規則睡(shuì)眠覺醒節律障礙（ISWRD）中，沒有明(míng)确的(de)主睡(shuì)眠期，但睡(shuì)眠和(hé)清醒時(shí)段在24 h期間分(fēn)布不規則，至少有三次睡(shuì)眠發作。有人(rén)認爲這(zhè)可(kě)能是中樞起搏器或環境信号感知受到幹擾，這(zhè)種障礙在患有神經發育障礙的(de)年輕人(rén)和(hé)患有神經退行性疾病的(de)成年人(rén)中最常見，包括一些有創傷性腦(nǎo)損傷。
非24 h睡(shuì)眠覺醒節律障礙（SWRD）是指一個(gè)人(rén)無法進入24 h作息周期，但遵循其内源性晝夜節律周期，通(tōng)常略長(cháng)于24 h。他(tā)們的(de)睡(shuì)眠-覺醒規律每天逐漸推遲，睡(shuì)眠主訴可(kě)能包括失眠，日間過度嗜睡(shuì)，或兩者兼而有之。大(dà)部分(fēn)患有這(zhè)種疾病的(de)人(rén)視力受損，沒有光(guāng)感，因此通(tōng)過視網膜-下(xià)丘腦(nǎo)途徑重置内源性節律是不可(kě)能的(de)。
倒班工作睡(shuì)眠-覺醒障礙（SWSD）的(de)特征是在工作期間過度困倦，以及試圖在輪班之間試圖入睡(shuì)時(shí)出現失眠。有許多(duō)輪班工作時(shí)間表，它們可(kě)能是永久的(de)、輪換的(de)或不規律的(de)，因此SWSD的(de)呈現方式是可(kě)變的(de)。目前尚不清楚爲什(shén)麽有些人(rén)能充分(fēn)适應工作周期的(de)變化(huà)，而另一些人(rén)則不能。
晝夜節律的(de)紊亂也(yě)可(kě)能出現在其他(tā)睡(shuì)眠障礙中，例如失眠。
晝夜節律障礙的(de)診斷
這(zhè)些障礙的(de)評估包括訪談，睡(shuì)眠日記（如有需要，可(kě)由父母/照(zhào)顧者來(lái)完成）和(hé)14 d的(de)體動記錄儀。如有DSWPD和(hé)ASWPD的(de)情況，建議(yì)使用(yòng)生理(lǐ)時(shí)鐘(zhōng)問卷。
已知的(de)情況：
·褪黑(hēi)素對(duì)時(shí)差障礙（Ⅰa）、睡(shuì)眠時(shí)相延遲綜合征（Ⅰb）和(hé)非24 h睡(shuì)眠節律障礙有效（Ⅱa）。
·光(guāng)療法對(duì)睡(shuì)眠時(shí)相延遲綜合征有效 （Ⅲ）。
未知情況：
·主觀或客觀的(de)最佳療效評價标準是什(shén)麽？
·是否需要區(qū)分(fēn)DSWPD的(de)成人(rén)和(hé)青少年，因爲正常青春期的(de)睡(shuì)眠時(shí)間會有所延遲？
·是否需要區(qū)分(fēn)有視力的(de)人(rén)和(hé)失明(míng)的(de)人(rén)？
·褪黑(hēi)素或光(guāng)療對(duì)DSWPD更有效嗎？
晝夜節律紊亂的(de)治療
目前對(duì)晝夜節律和(hé)睡(shuì)眠生理(lǐ)學的(de)認識爲褪黑(hēi)素應用(yòng)于一些但不是所有CRD提供了(le)強有力的(de)理(lǐ)論基礎。在一些CRD中療效的(de)證據很強，但在另一些CRD中卻很弱或不存在。褪黑(hēi)素激動劑可(kě)能有希望用(yòng)于CRD的(de)治療，例如非24 hSWRD，但仍然需要對(duì)特征明(míng)确的(de)CRD人(rén)群進行随機對(duì)照(zhào)研究。
有确鑿的(de)證據支持在出現時(shí)差時(shí)使用(yòng)褪黑(hēi)素，但（立即釋放）褪黑(hēi)素必須在接近所需的(de)就寝時(shí)間服用(yòng)，否則可(kě)能會出現不想要的(de)日間嗜睡(shuì)。Sack提出了(le)一種可(kě)以減少時(shí)差反應的(de)循證策略，其中包括聯合使用(yòng)褪黑(hēi)素的(de)睡(shuì)眠策略。
在DSWPD中，褪黑(hēi)素的(de)使用(yòng)既有理(lǐ)論基礎也(yě)有經驗基礎，在實踐中是有效的(de)，兩個(gè)系統綜述報道有效；然而，這(zhè)些綜述中的(de)研究在生理(lǐ)和(hé)主觀結果上有所不同。與其他(tā)療法的(de)直接比較，如定時(shí)光(guāng)療，有一些療效的(de)證據（見下(xià)文），或沒有對(duì)照(zhào)試驗的(de)計時(shí)療法，尚未有報道。在一項試驗中，研究人(rén)員(yuán)将褪黑(hēi)素與睡(shuì)眠時(shí)間調整聯合使用(yòng)與後者單獨使用(yòng)的(de)效果進行了(le)比較，結果發現聯合使用(yòng)的(de)效果是有效的(de)。
在非24 h睡(shuì)眠節律障礙中，在視力正常的(de)個(gè)體中，病例報告（n=5）表明(míng)褪黑(hēi)素有效。關于視力障礙人(rén)群的(de)病例報道和(hé)兩個(gè)小型單盲安慰劑對(duì)照(zhào)研究呈陽性，這(zhè)些證據更具說服力。選擇性褪黑(hēi)素激動劑他(tā)司美(měi)瓊在完全失明(míng)的(de)群體中的(de)兩個(gè)随機對(duì)照(zhào)試驗顯示了(le)陽性結果。
目前還(hái)沒有證據表明(míng)褪黑(hēi)素對(duì)不規律的(de)睡(shuì)眠覺醒節律或倒班工作睡(shuì)眠-覺醒障礙有效，盡管有報告顯示在倒班工作中使用(yòng)褪黑(hēi)素的(de)效果各不相同。
光(guāng)照(zhào)療法已被有效地用(yòng)于睡(shuì)眠時(shí)相延遲綜合征。在清晨暴露于2500勒克斯的(de)強光(guāng)下(xià)2 h，結合16:00之後的(de)光(guāng)限制（深色護目鏡）是治療睡(shuì)眠時(shí)相延遲綜合征的(de)有效方法，在習(xí)慣性睡(shuì)眠的(de)最後四個(gè)小時(shí)内，閉合眼睑後提供光(guāng)照(zhào)強度逐漸增加的(de)光(guāng)照(zhào)面罩已被證明(míng)對(duì)這(zhè)些患者有效。
在患有不規則睡(shuì)眠覺醒障礙的(de)老年癡呆患者中，有少量證據支持将光(guāng)照(zhào)療法與行爲幹預相結合，但不鼓勵使用(yòng)褪黑(hēi)素。
建議(yì)
·臨床評估對(duì)睡(shuì)眠覺醒時(shí)相延遲障礙及非24 h睡(shuì)眠節律障礙來(lái)說是必要的(de)（A類建議(yì)）。
·褪黑(hēi)素可(kě)能對(duì)睡(shuì)眠覺醒時(shí)相延遲障礙，非24 h睡(shuì)眠節律障礙，以及時(shí)差障礙有幫助（B類建議(yì)）。
·也(yě)可(kě)以使用(yòng)其他(tā)方法，例如行爲制度和(hé)預定的(de)光(guāng)照(zhào)暴露（視力正常人(rén)群）（B/C類建議(yì)）。
·由于必須謹慎選擇幹預的(de)時(shí)間，患有這(zhè)些障礙的(de)患者需要在專門的(de)睡(shuì)眠障礙中心接受治療（D類建議(yì)）。
來(lái)源 | 天壇醫院神經精神醫學與臨床心理(lǐ)科/睡(shuì)眠中心
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發布時(shí)間：2022-02-18 15:09:57
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